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FENTANYL RATIOPHARM 25 µg/h disp transderm

FORME

COMPOSITION

	par 1 dispositif transdermique
fentanyl (Pour un dispositif de 7,5 cm2 libérant 25 microgrammes de fentanyl par heure)	4,125 mg

Excipients : Matrice adhésive : en polyacrylate. Support protecteur : feuille de polypropylène, encre pour impression bleue. Feuille protectrice détachable : film de téréphtalate de polyéthylène siliconé..

INDICATIONS

Ce produit est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

La posologie est individuelle et basée sur les traitements opioïdes antérieurs du patient et tient compte :
- de la possibilité d'apparition d'une accoutumance,
- de l'état général actuel,
- de l'état médical du patient et,
- du degré de sévérité de la maladie.
La dose requise de fentanyl est ajustée individuellement et doit être évaluée régulièrement après chaque administration.
Patients recevant pour la première fois un traitement par opioïdes
Des patchs libérant 12,5 microgrammes par heure sont disponibles et doivent être utilisés pour l'initiation du traitement. Chez les patients très âgés ou faibles, il est déconseillé d'entreprendre un traitement par opioïdes en utilisant FENTANYL RATIOPHARM, en raison de leur sensibilité connue aux traitements par opioïdes. Dans ces cas, il est préférable d'initier le traitement avec de faibles doses de morphine à libération immédiate et de prescrire FENTANYL RATIOPHARM après détermination de la posologie optimale.
Patients antérieurement traités par des opioïdes
Lorsque l'on remplace un traitement par opioïdes oraux ou parentéraux par un traitement par fentanyl, la dose initiale de fentanyl doit être calculée comme suit :
1. la quantité d'analgésiques qui a été nécessaire au cours des 24 dernières heures doit être déterminée.
2. la somme ainsi obtenue doit être convertie en la dose orale correspondante de morphine, à l'aide du Tableau 1.
3. la dose correspondante de fentanyl doit être déterminée comme suit :
a) à l'aide du Tableau 2 pour les patients nécessitant une rotation des opioïdes (rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique égal à 150:1) ;
b) à l'aide du Tableau 3 pour les patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré (rapport de conversion de la morphine orale au fentanyl transdermique égal à 100:1).Tableau 1 : Tableau des doses équi-analgésiques des différents opioïdes
Toutes les doses indiquées dans ce tableau sont équivalentes, en termes d'effet analgésique, à 10 mg de morphine par voie parentérale.

Substance	Doses équi-	analgésiques (mg)
active	Voie parentérale (IM)	Voie orale
Morphine	10	30-40
Hydromorphonne	1,5	7,5
Oxycodone	10-15	20-30
Methadone	10	20
Lévorphanol	2	4
Oxymorphine	1	10 (voie rectale)
Diamorphine	5	60
Péthidone	75	-
Codéine	-	200
Buprénorphine	0,4	0,8 (voie sublinguale)
Cétobémidone	10	20-30

Tableau 2 : Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique en fonction de la dose orale journalière de morphine
(pour les patients nécessitant une rotation des opioïdes)

Dose orale de morphine (mg/24h)	Libération transdermique de fentanyl (µg/h)
<44	12,5
45-134	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300

Tableau 3 : Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique en fonction de la dose orale journalière de morphine
(pour les patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré)

Dose orale de morphine (mg/24h)	Libération transdermique de fentanyl (µg/h)
<60	12,5
60-89	25
90-149	50
150-209	75
210-269	100
270-329	125
330-389	150
390-449	175
450-509	200
510-569	225
570-629	250
630-689	275
690-749	300

En associant plusieurs dispositifs transdermiques, une libération de plus de 100 microgrammes de fentanyl par heure peut être obtenue.
L'évaluation initiale de l'effet analgésique maximal de FENTANYL RATIOPHARM doit être réalisée 24 heures après la pose du patch. En effet, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement pendant les 24 premières heures suivant l'application du patch.
Au cours des 12 premières heures suivant le remplacement par FENTANYL RATIOPHARM, le patient continue à recevoir l'analgésique précédemment prescrit, à la même dose. Pendant les 12 heures suivantes, cet analgésique est administré selon les besoins.
Ajustement de la dose et traitement d'entretien
Le patch doit être remplacé toutes les 72 heures. La dose est à ajuster au cas par cas jusqu'à l'obtention d'une analgésie efficace. Pour les patients chez lesquels l'effet analgésique diminue fortement dans la période allant de 48 à 72 heures après l'application, il peut être nécessaire de renouveler le patch de fentanyl au bout de 48 heures.
Des dispositifs libérant 12,5 microgrammes/heure sont disponibles et sont adaptés à l'ajustement de la dose, pour des posologies faibles. Si l'effet analgésique est insuffisant à la fin de la période initiale d'application, il est possible d'augmenter la dose au bout de 3 jours jusqu'à obtention de l'effet désiré pour chaque patient.
Normalement, les autres ajustements posologiques doivent être effectués par paliers de 25 microgrammes/heure, bien qu'il faille tenir compte des besoins en analgésiques supplémentaires et de l'intensité de la douleur du patient.
Les patients peuvent avoir besoin, par moments, de doses supplémentaires d'un analgésique à courte durée d'action, en cas de douleur paroxystique.
Des méthodes analgésiques supplémentaires ou différentes ou l'administration d'opioïdes différents doivent être envisagées quand la dose de FENTANYL RATIOPHARM dépasse 300 microgrammes/heure.
Des symptômes de sevrage ont été signalés après relais d'un traitement prolongé par la morphine par du fentanyl transdermique, malgré une bonne efficacité analgésique. S'il apparaît des symptômes de sevrage, il est recommandé de les traiter par de faibles doses de morphine de courte durée d'action.
Modification ou arrêt du traitement
S'il s'avère nécessaire d'arrêter le traitement par fentanyl transdermique, le remplacement par d'autres opioïdes doit être progressif en commençant par une dose faible et en augmentant progressivement les doses.
En effet, les taux de fentanyl diminuent progressivement après le retrait du patch et il faut au moins 17 heures pour que la concentration sérique de fentanyl diminue de 50 %. En règle générale, il faut arrêter progressivement le traitement analgésique opioïde afin d'éviter les symptômes de sevrage (nausées, vomissements, diarrhée, anxiété et tremblement musculaire). Les tables de conversion 2 et 3 ne doivent pas être utilisées pour le passage d'un traitement par FENTANYL RATIOPHARM à la morphine.
Mode d'administration
Immédiatement après avoir extrait le patch du sachet et avoir décollé la couche antiadhésive, appliquer le dispositif transdermique sur une région glabre de la peau du haut du corps (thorax, dos, partie supérieure du bras). Pour éliminer les poils, utiliser des ciseaux et non pas un rasoir. Avant l'application, laver soigneusement la peau à l'eau propre (sans produits nettoyants) et la sécher parfaitement. Appliquer ensuite le dispositif transdermique en appuyant légèrement la paume de la main pendant environ 30 secondes. La zone cutanée sur laquelle le patch est appliqué ne doit présenter ni microlésions (par exemple dues à une radiothérapie ou au rasage), ni irritation.
Comme le dispositif transdermique est protégé par un film externe postérieur imperméable, il peut être porté sous la douche.
Il est parfois nécessaire d'assurer une fixation supplémentaire du patch.
Si la dose est progressivement augmentée, la surface active requise peut atteindre une valeur au-delà de laquelle une augmentation supplémentaire n'est plus possible.
Durée d'administration
Il faut renouveler le patch au bout de 72 heures. S'il s'avère nécessaire de le renouveler plus rapidement chez un patient donné, il faut attendre au moins 48 heures pour le renouvellement faute de quoi les concentrations moyennes de fentanyl risquent de devenir excessives. Il faut changer de site d'application lors de chaque renouvellement du patch. Il faut respecter un intervalle de 7 jours avant d'appliquer un nouveau patch sur la même région de la peau. L'effet analgésique peut persister quelque temps après le retrait du dispositif transdermique.
S'il reste des traces du dispositif transdermique sur la peau après le retrait, on peut les éliminer en utilisant beaucoup de savon et d'eau. Ne jamais utiliser d'alcool ou d'autres solvants pour le nettoyage car ils risqueraient de pénétrer dans la peau en raison de l'effet du patch.
Utilisation en pédiatrie
Mode d'administration
Chez le jeune enfant, le patch doit être appliqué préférentiellement au niveau de la partie supérieure du dos pour éviter que l'enfant puisse retirer le patch.
Posologie
Les dispositifs transdermiques de fentanyl doivent être administrés uniquement aux enfants âgés de 2 à 16 ans tolérants aux opioïdes majeurs et recevant une dose équivalente à au moins 30 mg de morphine orale par jour.
Pour calculer la dose de fentanyl par voie transdermique à administrer à partir de la dose de morphine orale par 24 h, utiliser le tableau 1 " Tableau des doses équi-analgésiques des différents opioïdes " et le tableau 4 " Doses de fentanyl transdermique recommandées à titre indicatif en fonction des doses de morphine ".Tableau 4 : Doses de fentanyl par voie transdermique recommandées à titre indicatif en fonction des doses de morphine (1)

	Dose de morphine par voie orale (mg/j)	Fentanyl par voie transdermique en µg/h
Chez	30-44	12,5
l'enfant(2)	45-134	25

(1) Dans les études cliniques, ces intervalles de dose de morphine orale ont été utilisés comme base de conversion à fentanyl dispositif transdermique.
(2) Pour des doses de morphine supérieures à 134 mg/24 heures, le rapport de conversion recommandé de la morphine orale au FENTANYL RATIOPHARM est égal à 150:1.
Les données issues des essais cliniques sont limitées chez les enfants recevant plus de 90 mg de morphine par voie orale par jour. Dans les études menées chez l'enfant, la dose de fentanyl par voie transdermique nécessaire a été calculée de la façon suivante : 30 mg à 45 mg de morphine orale par jour ou une dose d'opioïde équivalente correspond à un dispositif transdermique FENTANYL RATIOPHARM 12 µg/h.
Cette table de conversion chez l'enfant ne s'applique qu'au passage de la morphine orale (ou son équivalent) à FENTANYL RATIOPHARM dispositif transdermique. La table de conversion ne doit pas être utilisée pour le passage d'un traitement par FENTANYL RATIOPHARM aux autres opioïdes en raison du risque de surdosage.
L'effet antalgique de la première dose de FENTANYL RATIOPHARM n'est pas optimal pendant les 24 premières heures. C'est pourquoi, il est recommandé de poursuivre les antalgiques antérieurement utilisés pendant les 12 premières heures suivant la pose du premier patch. Pendant les 12 heures suivantes, ces antalgiques pourront être utilisés en fonction des besoins du patient.
Etant donné que le pic des concentrations plasmatiques en fentanyl apparaît après 12 à 24 h de traitement, une surveillance de la survenue des effets indésirables, en particulier hypoventilation, est recommandée pendant au moins 48 h après initiation d'un traitement par fentanyl par voie transdermique ou après une augmentation de dose (voir aussi Mises en garde et précautions d'emploi).
Adaptation posologique et traitement d'entretien
En cas d'effet antalgique insuffisant de fentanyl par voie transdermique, il peut être nécessaire d'administrer des doses supplémentaires de morphine ou d'un autre opioïde à courte durée d'action. En fonction des besoins antalgiques supplémentaires et de l'état douloureux de l'enfant, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie. Les adaptations posologiques devront être réalisées par paliers de 12,5 microgrammes/h.
Utilisation chez les patients âgés
Il faut surveiller étroitement les patients âgés et au besoin réduire la dose (voir Mises en garde et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).
Insuffisance hépatique et rénale
En cas d'insuffisance hépatique ou rénale, il faut assurer une surveillance soigneuse et au besoin réduire la dose (voir Mises en garde et précautions d'emploi).Précautions particulières d'élimination et de manipulation
Des quantités élevées de fentanyl restent dans les dispositifs transdermiques même après l'emploi.
Après retrait chaque dispositif usagé doit être plié en deux, la face adhésive étant tournée vers l'intérieur, puis placé à l'intérieur du système de récupération fourni dans l'emballage. Le système sera ensuite refermé par la bande adhésive, et placé hors de portée. La pochette ainsi fermée, contenant les dispositifs utilisés, ainsi que les dispositifs non utilisés doit être retournée à la pharmacie.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue(s) :

Hypersensibilité à l'un des composants
Hypersensibilité aux morphiniques
Hypersensibilité aux opiacés
Douleur post-opératoire
Douleur aiguë
Dépression du système nerveux central
Enfant âgé de 2 à 16 ans naïf aux opioïdes
Enfant de 2 à 16 ans intolérant aux opioïdes

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

Surveillance par un médecin spécialisé pendant le traitement
Ce produit doit uniquement être utilisé dans le cadre d'un traitement intégré de la douleur, comprenant une évaluation médicale, sociale et psychologique appropriée.
Le traitement par FENTANYL RATIOPHARM doit toujours être instauré par un médecin expérimenté, connaissant bien la pharmacocinétique des dispositifs transdermiques de fentanyl et le risque d'hypoventilation grave.
Quand un patient a présenté un évènement indésirable grave, il faut le surveiller pendant 24 heures après le retrait du dispositif transdermique à cause de la demi-vie du fentanyl (voir Propriétés pharmacocinétiques).
Respecter l'indication officielle
Dans les douleurs chroniques non cancéreuses, il est préférable d'initier le traitement avec un opioïde fort à libération immédiate (par exemple la morphine) et de prescrire le dispositif transdermique de fentanyl après détermination de l'efficacité et de la dose optimale de l'opioïde fort.
Respecter les conditions d'utilisation du médicament
Ne pas découper le dispositif transdermique car il n'existe aucune information sur la qualité, l'efficacité et la tolérance des fragments de patchs.
Traitement à réévaluer en cas de persistance ou d'aggravation des symptômes ou de la pathologie
Si le patient a besoin de doses dépassant 500 mg d'équivalent de morphine, il est recommandé de réévaluer le traitement par opioïde
Risque de somnolence
Les effets indésirables les plus fréquents après l'administration des doses usuelles sont somnolence, confusion mentale, nausées, vomissements. Ces symptômes sont transitoires et il faut en rechercher la cause s'ils persistent.
Tous ces effets étant prévisibles, ils doivent être anticipés, afin d'optimiser le traitement. Il est souvent nécessaire d'administrer un traitement correctif (voir Effets indésirables).
Risque de confusion mentale
Les effets indésirables les plus fréquents après l'administration des doses usuelles sont somnolence, confusion mentale, nausées, vomissements. Ces symptômes sont transitoires et il faut en rechercher la cause s'ils persistent.
Tous ces effets étant prévisibles, ils doivent être anticipés, afin d'optimiser le traitement. Il est souvent nécessaire d'administrer un traitement correctif (voir Effets indésirables).
Risque de nausée
Les effets indésirables les plus fréquents après l'administration des doses usuelles sont somnolence, confusion mentale, nausées, vomissements. Ces symptômes sont transitoires et il faut en rechercher la cause s'ils persistent.
Tous ces effets étant prévisibles, ils doivent être anticipés, afin d'optimiser le traitement. Il est souvent nécessaire d'administrer un traitement correctif (voir Effets indésirables).
Risque de vomissement
Les effets indésirables les plus fréquents après l'administration des doses usuelles sont somnolence, confusion mentale, nausées, vomissements. Ces symptômes sont transitoires et il faut en rechercher la cause s'ils persistent.
Tous ces effets étant prévisibles, ils doivent être anticipés, afin d'optimiser le traitement. Il est souvent nécessaire d'administrer un traitement correctif (voir Effets indésirables).
Risque de constipation
Un des effets indésirables les plus fréquents après l'administration des doses usuelles est la constipation. Elle ne disparaît pas si le traitement est poursuivi.
Cet effet étant prévisible, ils doit être anticipé, afin d'optimiser le traitement. Il est souvent nécessaire d'administrer un traitement correctif (voir Effets indésirables).
Douleur paroxystique
Les études montrent que presque tous les patients ont besoin, en plus du traitement par le patch de fentanyl, d'un traitement complémentaire par des médicaments à libération immédiate, pour traiter les douleurs paroxystiques.
Risque de dépression respiratoire
Comme avec tous les opioïdes forts, certains patients peuvent présenter une dépression respiratoire sous traitement par FENTANYL RATIOPHARM et les patients doivent être surveillés à la recherche de cet effet. La dépression respiratoire peut persister après le retrait du patch.
L'incidence de la dépression respiratoire augmente avec la dose de fentanyl. Les substances agissant sur le SNC peuvent aggraver la dépression respiratoire.
En cas de dépression respiratoire préexistante, le fentanyl doit être utilisé avec prudence et à des doses réduites.
Pathologie respiratoire chronique
En cas de maladie pulmonaire chronique, obstructive ou autre, le fentanyl peut induire des réactions indésirables plus graves ; chez ces patients, les opioïdes peuvent diminuer la stimulation respiratoire et augmenter la résistance des voies respiratoires.
Risque de dépendance
Une accoutumance et une dépendance physique et psychique peuvent apparaître après l'administration répétée d'opioïdes, mais ces phénomènes sont rares dans le cadre du traitement des douleurs cancéreuses.
Hypertension intracrânienne
FENTANYL RATIOPHARM doit être utilisé avec prudence chez les patients risquant d'être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens du CO2, par exemple les patients présentant des signes d'augmentation de la pression intracrânienne.
Altération de l'état de conscience
FENTANYL RATIOPHARM doit être utilisé avec prudence chez les patients risquant d'être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens du CO2, par exemple les patients présentant des troubles de la conscience ou un coma.
Risque d'hypotension artérielle
Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension, en particulier en cas d'hypovolémie. La prudence est donc de rigueur lors du traitement des patients présentant une hypotension et/ou une hypovolémie.
Hypotension artérielle
Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension, en particulier en cas d'hypovolémie. La prudence est donc de rigueur lors du traitement des patients présentant une hypotension et/ou une hypovolémie.
Hypovolémie
Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension, en particulier en cas d'hypovolémie. La prudence est donc de rigueur lors du traitement des patients présentant une hypotension et/ou une hypovolémie.
Bradyarythmie
Le fentanyl peut induire une bradycardie. FENTANYL RATIOPHARM doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des bradyarythmies.
Risque de bradycardie
Le fentanyl peut induire une bradycardie. FENTANYL RATIOPHARM doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des bradyarythmies.
Insuffisance hépatique
Comme le fentanyl est transformé en métabolites inactifs dans le foie, son élimination risque d'être retardée en cas de pathologie hépatique. En cas d'insuffisance hépatique, il faut surveiller soigneusement les patients et réduire la dose, si nécessaire.
Insuffisance rénale
Moins de 10 % du fentanyl est excrété sous forme inchangée par les reins et, contrairement à la morphine, on ne connaît pas de métabolites actifs éliminés par voie rénale. Les résultats obtenus avec le fentanyl intraveineux chez des patients souffrant d'insuffisance rénale suggèrent que le volume de distribution du fentanyl peut être modifié par la dialyse. Ceci peut affecter les concentrations sériques. Le traitement de patients présentant une insuffisance rénale par du fentanyl transdermique doit s'accompagner d'une surveillance soigneuse à la recherche de signes de toxicité du fentanyl et une réduction posologique doit être envisagée si nécessaire.
Fièvre
Patients fébriles
Les augmentations importantes de la température corporelle peuvent potentiellement accélérer l'absorption du fentanyl. C'est pourquoi les patients fébriles doivent être surveillés à la recherche d'effets indésirables des opioïdes. Il ne faut pas exposer le site d'application du patch à des sources extérieures de chaleur, par exemple sauna.
Sujet soumis à une forte chaleur
Patients exposés à une chaleur extérieure
Les augmentations importantes de la température corporelle peuvent potentiellement accélérer l'absorption du fentanyl. C'est pourquoi les patients fébriles doivent être surveillés à la recherche d'effets indésirables des opioïdes. Il ne faut pas exposer le site d'application du patch à des sources extérieures de chaleur, par exemple sauna.
Sujet âgé
Les résultats des études menées après l'administration intraveineuse de fentanyl suggèrent que la clairance du produit peut être réduite et sa demi-vie prolongée chez les personnes âgées. En outre, les patients âgés risquent d'être plus sensibles au principe actif que les patients plus jeunes.
Cependant, les études menées avec le dispositif transdermique de fentanyl chez des patients âgés montrent que la pharmacocinétique du fentanyl ne diffère pas significativement de celle observée chez les patients jeunes, même si les concentrations sériques sont généralement plus élevées. Chez les patients âgés ou cachectiques, il faut assurer une surveillance soigneuse et réduire la dose, si nécessaire.
Enfant entre 2 et 16 ans
Les dispositifs transdermiques de fentanyl ne doit pas être administré chez les enfants n'ayant jamais reçu d'opioïdes (voir Posologie et mode d'administration). Il existe un risque d'hypoventilation grave ou pouvant mettre en jeu le pronostic vital indépendamment de la dose de FENTANYL RATIOPHARM administrée (voir Posologie et mode d'administration).
Les dispositifs transdermiques de fentanyl n'ont pas été étudiés chez l'enfant de moins de 2 ans. Les dispositifs transdermiques de fentanyl doivent être administrés uniquement aux enfants de 2 ans ou plus ayant déjà reçu et toléré des opioïdes (voir Posologie et mode d'administration). Les dispositifs transdermiques de fentanyl ne doivent pas être utilisés chez l'enfant de moins de 2 ans.
Afin de prévenir une ingestion accidentelle par l'enfant, choisir avec prudence le site d'application des dispositifs transdermiques de fentanyl (voir Posologie et mode d'administration) et vérifier attentivement la bonne adhésion du dispositif.
Allaitement
Le fentanyl étant excrété dans le lait maternel, l'allaitement doit être interrompu pendant le traitement par FENTANYL RATIOPHARM (voir aussi Grossesse/Allaitement).
Myasthénie
Des réactions (myo)cloniques non épileptiques sont possibles. La prudence s'impose lors du traitement des patients présentant une myasthénie.
Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
L'utilisation concomitante d'autres produits exerçant un effet dépresseur sur le SNC peut induire des effets additifs dépresseurs et une hypoventilation, une hypotension ainsi qu'une sédation profonde, voire un coma. Les boissons alcoolisées ont un effet dépresseur sur le SNC.
Interaction alimentaire : alcool
L'utilisation concomitante d'autres produits exerçant un effet dépresseur sur le SNC peut induire des effets additifs dépresseurs et une hypoventilation, une hypotension ainsi qu'une sédation profonde, voire un coma. Les boissons alcoolisées ont un effet dépresseur sur le SNC.
Sportif