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XEOMIN 100 U DL50 pdre p sol inj

FORME

COMPOSITION

	par flacon(s)
toxine botulinique type A, sans protéines complexantes 100 unités DL50, une unité correspond à la dose létale 50 (DL 50) du produit reconstitué et injecté par voie intrapéritonéale chez la souris dans des conditions contrôlées.

Excipients : albumine humaine, saccharose.

INDICATIONS

Xeomin est indiqué pour le traitement symptomatique du blépharospasme, de la dystonie cervicale rotationnelle (torticolis spasmodique) et de la spasticité des membres supérieurs avec flexion de poignet et fermeture de la main à la suite d'un accident vasculaire cérébral chez l'adulte.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

Les doses recommandées de Xeomin ne sont pas interchangeables avec les autres préparations de toxine botulinique.
Xeomin doit être administré uniquement par des médecins spécialistes ayant déjà une bonne expérience de l'utilisation de la toxine botulinique et de l'utilisation de l'équipement approprié, par ex : électromyographie (EMG).
La solution reconstituée de Xeomin est administrée par voie intramusculaire.
Les doses optimales et le nombre de sites d'injection dans le muscle traité doivent être déterminés par le médecin individuellement pour chaque patient. Les doses optimales doivent être déterminées par augmentation progressive des doses.
Pour les instructions sur la reconstitution / dilution des flacons, voir rubrique 6.6. Après reconstitution, Xeomin ne doit être utilisé que lors d'une seule séance d'injection et pour un seul patient.
La diminution ou l'augmentation de la dose de Xeomin est possible en administrant un volume d'injection plus petit ou plus grand. Plus le volume d'injection est faible, moins il y a de sensation de pression et moins la toxine botulinique de type A diffuse dans les muscles injectés. Cela permet de réduire les effets sur les muscles avoisinants lorsque des groupes de petits muscles sont injectés.* Blépharospasme
La solution de Xeomin reconstituée est injectée au moyen d'une aiguille stérile de taille appropriée (27 à 30 Gauge/0,30 à 0,40 mm). Le guidage électromyographique n'est pas nécessaire. Un volume d'injection d'environ 0,05 à 0,1 ml est recommandé.
Xeomin est injecté dans la partie interne et externe du muscle orbiculaire de la paupière supérieure et dans la partie externe latérale du muscle orbiculaire de l'oeil de la paupière inférieure. Le produit peut aussi être injecté dans d'autres sites de l'arcade sourcilière, de la partie latérale du muscle orbiculaire et de la zone faciale supérieure si des spasmes gênent la vision.
La dose initiale recommandée est de 1,25 à 2,5 U (volume : 0,05 - 0,1 ml) par site d'injection. La dose initiale ne doit pas dépasser 25 U par oeil. Pour le traitement du blépharospasme, la dose totale ne doit pas dépasser 100 U toutes les 12 semaines.
Les injections à proximité du muscle releveur de la paupière supérieure doivent être évitées pour réduire le risque de ptôsis (chute de la paupière). Une diplopie peut se développer à la suite de la diffusion de la neurotoxine botulinique de type A dans le muscle oblique inférieur de l'oeil. Le fait d'éviter les injections dans le muscle médian de la paupière inférieure permet de réduire ce risque.
L'effet des injections apparaît dans un délai médian de quatre jours suivant l'injection. L'effet de chaque traitement dure généralement environ 3 à 4 mois ; il peut toutefois durer plus ou moins longtemps. Le traitement peut être répété si nécessaire.
Lors des réinjections, la dose peut être augmentée jusqu'à deux fois si le résultat du traitement initial est considéré insuffisant (effet durant moins de deux mois). Cependant, l'injection de plus de 5,0 unités par site ne semble apporter aucun bénéfice supplémentaire. Normalement, un traitement plus fréquent que tous les 3 mois n'apporte aucun bénéfice supplémentaire.* Torticolis spasmodique
Pour le traitement du torticolis spasmodique, la dose de Xeomin doit être adaptée individuellement pour chaque patient selon l'orientation de la tête et du cou du patient, la localisation de la douleur éventuelle, l'hypertrophie du muscle, le poids du patient et sa réponse au traitement précédent. Une aiguille stérile de taille appropriée (de 25 à 30 Gauge/0,30 à 0,50 mm) peut être utilisée pour l'injection des muscles superficiels et une aiguille de 22 Gauge/0,70 mm pour les injections dans les muscles plus profonds. Un volume d'injection d'environ 0,1 à 0,5 ml par site d'injection est recommandé.
Pour le traitement du torticolis spasmodique, Xeomin est généralement injecté dans le sterno-cléidomastoïdien, le muscle angulaire de l'omoplate, les scalènes, le splénius, et/ou les trapèzes. Cette liste n'est pas exhaustive car tous les muscles contrôlant la position de la tête peuvent être concernés et nécessiter un traitement. En cas de difficulté pour isoler les muscles, les injections doivent être faites sous guidage électromyographique. La masse musculaire et le degré d'hypertrophie ou d'atrophie sont des facteurs à prendre en considération dans le choix de la dose.
Normalement, en pratique, la dose totale injectée n'excède pas 200 U. Il est possible d'administrer jusqu'à 300 U. Ne pas administrer plus de 50 unités par site.
Le choix de sites d'injection multiples permet une diffusion plus uniforme de Xeomin dans les zones innervées du muscle dystonique et s'avère particulièrement utiles dans les gros muscles. Le nombre optimal de sites d'injection dépend de la taille des muscles à dénerver chimiquement.
Le sterno-cléido-mastoïdien ne doit pas être injecté de façon bilatérale ni recevoir des doses supérieures à 100 unités, car cela augmente le risque d'événements indésirables (en particulier de dysphagie).
L'effet des injections apparaît dans un délai médian de sept jours suivant l'injection. L'effet de chaque traitement dure généralement environ 3 à 4 mois ; il peut toutefois durer plus ou moins longtemps. Les séances de traitement doivent être espacées d'au moins 10 semaines.* Spasticité des membres supérieurs suite à un accident vasculaire cérébral
La solution de Xeomin reconstituée est injectée au moyen d'une aiguille stérile de taille appropriée (ex : 26 Gauge/0,45 mm de diamètre/37 mm de longueur, pour les muscles superficiels et une aiguille plus longue ex 22 Gauge/0,7 mm de diamètre/75 mm de longueur, pour les muscles plus profonds).
Afin de localiser les muscles concernés, le recours à un guidage électromyographique ou à des techniques de stimulation nerveuse peut être utile. Le choix de plusieurs sites d'injection peut permettre à Xeomin d'être plus uniformément en contact avec les zones innervées des muscles et s'avère particulièrement utile quand des muscles plus gros sont injectés.
La posologie exacte et le nombre de sites d'injection doivent être adaptés à chaque patient d'après la taille, le nombre et l'emplacement des muscles impliqués, la sévérité de la spasticité et la présence d'une faiblesse musculaire.
Dans le traitement de la spasticité des membres supérieurs suite à un accident vasculaire cérébral, les doses initiales suivantes (Unités) ont été injectées au cours de l'étude clinique pivotale.

Tableau clinique	Unités
Muscle
Fléchisseurs du poignet
Flexor carpi radialis	50
Flexir carpi ulnaris	40
Fléchisseurs des doigts
Flexor digitorum superficialis	40
Flexor digitorum profundus	40
Fléchisseur du coude
Brachioradialis	60
Biceps	80
Brachialis	50
Pronateurs de l'avant-bras
Pronator quadratus	25
Pronator teres	40
Fléchisseurs propres du pouce
Flexor pollicis longus	20
Adductor pollicis	10
Flexor pollicis brevis/Opponens pollicis	10

Dans l'étude clinique pivotale, les doses minimales et maximales injectées était respectivement de 170 U et 400 U.
Pour des traitements répétés, les posologies doivent être adaptées à chaque patient. Les gammes de posologie par muscle et le nombre de site d'injection par muscle recommandés sont les suivants :

Tableau clinique	Unités (Gamme)	Nombre de sites d'injections par muscle
Muscle
Fléchisseurs du poignet
Flexor carpi radialis	25 - 100	1 - 2
Flexor carpi ulnaris	20 - 100	1 - 2
Fléchisseurs des doigts
Flexor digitorum superficialis	40 - 100	2
Flexor digitorum profundus	40 - 100	2
Fléchisseurs du coude
Brachioradialis	25 - 100	1 - 3
Biceps	75 - 200	1 - 4
Brachialis	25 - 100	1 - 2
Pronateurs de l'avant-bras
Pronator quadratus	10 - 50	1
Pronator teres	25 - 75	1 - 2
Fléchisseurs propres du pouce
Flexor pollicis longus	10 - 50	1
Adductor policis	5 - 30	1
Flexoe policis brevis/Opponens pollicis	5 - 30	1

La posologie totale maximale par session de traitement est 400 unités. Les patients ont rapporté le début de l'effet clinique 4 jours après le traitement. L'effet maximum, tel que l'amélioration du tonus musculaire, a été observé dans les 4 semaines. En général l'effet du traitement persiste 12 semaines. Les réinjections ne doivent pas être pratiquées avant 12 semaines.* Toutes les indications
En l'absence d'amélioration un mois après la première séance d'injections, il y a lieu de:
- Vérifier cliniquement (par un examen électromyographique en milieu spécialisé) l'action de la toxine sur le(s) muscle(s) injecté(s).
- Analyser les causes de l'échec qui peuvent être diverses : mauvaise isolation des muscles injectés, dose insuffisante, technique d'injection inadaptée, apparition d'une contracture fixée, muscles antagonistes trop faibles, formation d'anticorps.
- Réévaluer la pertinence du traitement par la neurotoxine botulinique de type A.
- En l'absence d'effets indésirables lors de la première injection, pratiquer une deuxième injection dans les conditions suivantes :
1) ajuster la dose, en tenant compte de l'échec du traitement précédent ;
2) guidage électromyographique ;
3) respecter l'intervalle minimal entre la première et la deuxième injection.
En l'absence d'amélioration après une première injection, le patient qui n'a jamais été traité précédemment doit être considéré comme un non-répondeur primaire. Aucune étude n'a été menée pour savoir si une nonréponse secondaire liée au développement d'anticorps est moins fréquente sous Xeomin qu'avec des préparations conventionnelles de complexes de toxine botulinique de type A. En cas de non-réponse, d'autres traitements doivent être envisagés.
Xeomin n'a pas été étudié dans la population pédiatrique et n'est donc pas recommandé dans cette population jusqu'à l'obtention de données supplémentaires.
Modalités de manipulation
Xeomin est reconstitué avant utilisation avec une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 %, stérile et sans conservateur. La reconstitution et la dilution doivent être réalisées selon les bonnes pratiques, notamment dans le respect de l'asepsie.
Il est de bonne pratique de reconstituer le produit et de préparer les seringues sur des serviettes en papier doublées de plastique pour recevoir tout déversement accidentel. Une quantité de solvant appropriée est aspirée dans une seringue (voir tableau de dilution). La partie exposée du bouchon en caoutchouc est nettoyée à l'alcool (à 70 %) avant l'insertion de l'aiguille. Le solvant est injecté délicatement dans le flacon. Ne pas utiliser le flacon si la dépression n'entraîne pas l'aspiration du solvant à l'intérieur du flacon. Une fois reconstitué, Xeomin est une solution limpide et incolore qui ne contient pas de particules.
Xeomin ne doit pas être utilisé si la solution reconstituée (préparée comme indiqué ci-dessus) est trouble ou contient des particules ou matières floconneuses.
Les dilutions recommandées sont indiquées dans le tableau suivant:

Solvant ajouté (solution injectable de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9%))	Dose obtenue (unités par 0,1 ml)
0,5 ml	20,0 U
1,0 ml	10,0 U
2,0 ml	5,0 U
4,0 ml	2,5 U
8,0 ml	1,25 U

Toute solution injectable qui a été conservée pendant plus de 24 heures et toute fraction restante non utilisée doivent être jetées.
Pour une élimination en toute sécurité, les flacons inutilisés doivent être reconstitués avec une petite quantité d'eau, puis autoclavés (stérilisés à haute pression). Tous les flacons, seringues et matériels utilisés pour nettoyer les projections, etc. doivent être autoclavés et toute fraction restante de Xeomin doit être inactivée avec une solution diluée d'hydroxyde de sodium (NaOH 0,1 N).

CONTRE-INDICATIONS

Absolue(s) :

Hypersensibilité à l'un des composants
Maladie neuromusculaire
Myasthénie sévère
Syndrome de Lambert-Eaton
Infection au site d'injection

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

Risque de dysphagie
Des effets indésirables, liés à la diffusion de la toxine à distance du site d'administration, ont été rapportés (voir Effets indésirables), ayant parfois conduit au décès associé dans certains cas à une dysphagie, une pneumonie d'inhalation et/ou chez des patients ayant une faiblesse généralisée.
Une dysphagie a aussi été signalée à la suite d'une injection qui n'était pas localisée dans la musculature cervicale.
Risque de pneumopathie d'inhalation
Des effets indésirables, liés à la diffusion de la toxine à distance du site d'administration, ont été rapportés (voir Effets indésirables), ayant parfois conduit au décès associé dans certains cas à une dysphagie, une pneumonie d'inhalation et/ou chez des patients ayant une faiblesse généralisée.
Risque de faiblesse musculaire
Les patients traités à dose thérapeutique peuvent présenter une faiblesse musculaire excessive. Les patients souffrant de troubles neurologiques préexistants incluant des difficultés de déglutition sont plus à risque de présenter ces effets. Chez ces patients, le traitement devra être utilisé sous le contrôle d'un médecin spécialiste et uniquement si le bénéfice du traitement l'emporte sur le risque.
Système nerveux, maladie (du)
Les patients traités à dose thérapeutique peuvent présenter une faiblesse musculaire excessive. Les patients souffrant de troubles neurologiques préexistants incluant des difficultés de déglutition sont plus à risque de présenter ces effets. Chez ces patients, le traitement devra être utilisé sous le contrôle d'un médecin spécialiste et uniquement si le bénéfice du traitement l'emporte sur le risque.
Patient ayant des difficultés de déglutition
Les patients traités à dose thérapeutique peuvent présenter une faiblesse musculaire excessive. Les patients souffrant de troubles neurologiques préexistants incluant des difficultés de déglutition sont plus à risque de présenter ces effets. Chez ces patients, le traitement devra être utilisé sous le contrôle d'un médecin spécialiste et uniquement si le bénéfice du traitement l'emporte sur le risque.
Dysphagie, antécédent
Les patients traités à dose thérapeutique peuvent présenter une faiblesse musculaire excessive. Les patients souffrant de troubles neurologiques préexistants incluant des difficultés de déglutition sont plus à risque de présenter ces effets. Chez ces patients, le traitement devra être utilisé sous le contrôle d'un médecin spécialiste et uniquement si le bénéfice du traitement l'emporte sur le risque.
Les patients ayant des antécédents de dysphagie et de pneumopathie d'inhalation doivent être traités avec la plus grande précaution.
Pneumopathie d'inhalation, antécédent
Les patients ayant des antécédents de dysphagie et de pneumopathie d'inhalation doivent être traités avec la plus grande précaution.
Information du patient
Les patients et leur entourage doivent être avertis de la nécessité d'une prise en charge médicale immédiate en cas d'apparition de troubles de la déglutition, de troubles de l'élocution ou de troubles respiratoires.
Il est nécessaire de rappeler aux patients précédemment akinétiques ou sédentaires que la reprise d'activité doit être progressive après l'injection de Xeomin.
Risque de réaction d'hypersensibilité
Une réaction anaphylactique peut survenir dans de rares cas après l'injection d'une neurotoxine botulinique de type A (voir Effets indésirables). Adrénaline et autres traitements possibles de l'anaphylaxie doivent être à disposition.
Surveillance clinique avant la mise en route du traitement
Avant d'administrer Xeomin, le médecin doit se familiariser avec l'anatomie du patient et toute altération de cette dernière due à une intervention chirurgicale antérieure. Il faut redoubler d'attention si les sites d'injection sont à proximité de structures sensibles comme l'artère carotide et le segment apical des poumons.
Hémorragie
Xeomin doit être utilisé avec précaution en cas de troubles hémorragiques, quels qu'ils soient.
Traitement par anticoagulant en cours
XEOMIN doit être utilisé avec précaution chez les patients sous traitement anticoagulant.
Sclérose latérale amyotrophique
Xeomin doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant de sclérose latérale amyotrophique.
Trouble neuromusculaire
Xeomin doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant de sclérose latérale amyotrophique ou d'autres troubles entraînant un dysfonctionnement neuromusculaire périphérique.
Myasthénie
Xeomin doit être utilisé avec précaution dans les muscles cibles qui présentent une faiblesse prononcée.
Atrophie musculaire au site d'injection
Xeomin doit être utilisé avec précaution dans les muscles cibles qui présentent une atrophie prononcée.
Respecter la posologie
Les doses uniques de Xeomin recommandées ne doivent pas être dépassées.
Respecter le schéma posologique
L'intervalle entre les injections ne doit pas être raccourci.
Traitement répété
Les effets thérapeutiques de la neurotoxine botulinique de type A pourraient augmenter ou diminuer en cas d'injections répétées. Ces variations d'efficacité clinique peuvent résulter de différences dans le procédé de reconstitution des flacons, dans le choix des intervalles d'injection, des muscles injectés, et des variations infimes de l'activité de la toxine liée aux tests biologiques ou une non-réponse secondaire.
L'injection trop fréquente de toxine botulinique peut entraîner la formation d'anticorps qui pourrait engendrer une résistance au traitement (voir Posologie et mode d'administration).
Akinésie
Il est nécessaire de rappeler aux patients précédemment akinétiques que la reprise d'activité doit être progressive après l'injection de Xeomin.
Sédentarité
Il est nécessaire de rappeler aux patients précédemment sédentaires que la reprise d'activité doit être progressive après l'injection de Xeomin.
Produit dérivé du sang
Xeomin contient de l'albumine, un dérivé du sang humain.
Risque de transmission d'agent infectieux
Xeomin contient de l'albumine, un dérivé du sang humain. Lors de la fabrication de médicaments à partir de sang ou de plasma humain, les mesures standard mises en place pour éviter la transmission d'agents infectieux incluent une sélection soigneuse des donneurs, l'analyse des dons individuels et des pools plasmatiques pour détecter les marqueurs spécifiques d'une infection, et l'introduction d'étapes efficaces dans le procédé de fabrication pour inactiver/éliminer les virus. Malgré ces mesures, lorsque les médicaments sont préparés à partir de sang ou de plasma humain, le risque de transmission des agents infectieux ne peut jamais être totalement écarté. Cela s'applique aussi aux virus inconnus ou émergents ou à d'autres types d'agents infectieux. Il n'y a eu jusqu'à présent aucun rapport de transmission virale avec l'albumine fabriquée selon les spécifications de la pharmacopée européenne, selon des procédés bien établis.
Blépharospasme
Étant donné l'activité anticholinergique de la neurotoxine botulinique de type A, Xeomin doit être utilisé avec précaution chez les patients à risque de développer un glaucome par fermeture de l'angle.
Afin d'empêcher l'apparition d'un ectropion, il faut éviter d'injecter le produit dans la zone de la paupière inférieure et instaurer un traitement vigoureux en cas de lésion épithéliale. Ce traitement peut nécessiter l'emploi de collyre protecteur, de pommade, de lentilles souples thérapeutiques ou l'occlusion de l'oeil par un bandeau ou tout autre moyen similaire.
La diminution du clignement due à l'injection de Xeomin dans le muscle orbiculaire peut conduire à une exposition prolongée de la cornée, à une lésion épithéliale persistante et à une ulcération de la cornée, en particulier chez les patients ayant présenté des troubles du nerf crânien (nerf facial). Des tests de sensibilité cornéenne doivent être effectués chez les patients ayant été opérés des yeux.
Des ecchymoses se produisent facilement dans les tissus mous de la paupière. L'application d'une légère pression immédiatement après l'injection peut limiter ce risque.
Torticolis spasmodique
Les patients doivent être informés que les injections de Xeomin pour le traitement du torticolis spasmodique peuvent provoquer une dysphagie modérée à sévère avec risque d'aspiration et de dyspnée. Un traitement médical peut s'avérer nécessaire (par ex : sous forme de sonde d'alimentation gastrique) (voir Effets indésirables). La dysphagie peut durer jusqu'à deux à trois semaines après l'injection, une durée atteignant cinq mois ayant été rapportée dans un cas. Afin de minimiser le risque de dysphagie, l'injection doit se limiter au muscle sternocléido- mastoïdien et ne pas dépasser 100 unités. Les patients ayant une faible masse musculaire au niveau du cou ou qui nécessitent des injections bilatérales dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien présentent des risques plus élevés. L'apparition d'une dysphagie est attribuable à l'effet pharmacologique de Xeomin à la suite de la diffusion de la neurotoxine dans la musculature oesophagienne.
Spasticité du membre supérieur secondaire à un AVC
Dans le traitement local de la spasticité, ce médicament a été étudié en association avec les traitements habituels et ne vise pas à les remplacer.
Respecter l'indication officielle
Ce médicament n'est pas efficace dans l'amélioration des mouvements au niveau d'une articulation touchée par une contracture fixe.
Enfant de moins de 15 ans
Xeomin n'a pas été étudié dans la population pédiatrique et n'est donc pas recommandé dans cette population jusqu'à l'obtention de données supplémentaires.
Compatibilité avec certains solvants
Xeomin est reconstitué avant utilisation avec une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 %, stérile et sans conservateur.
Incompatibilité avec tous les médicaments
Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments, à l'exception de ceux mentionnés dans les Modalités de manipulation.