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FLUCONAZOLE REDIBAG 2mg/ml sol p perf

FORME

COMPOSITION

	par 1 ml
fluconazole	2 mg

Excipients : sodium chlorure, eau ppi.

INDICATIONS

--- Adultes :
Traitement des mycoses causées par Candida, Cryptococci et autres levures sensibles, en particulier :
- Candidoses systémiques (incluant les candidoses disséminées et profondes et les péritonites).
- Candidoses muqueuses graves (incluant les candidoses oropharyngées, candidoses oesophagiennes et candidoses broncho-pulmonaires non invasives), lorsque le traitement par voie orale est impossible.
- Méningites à cryptocoques.
- Prophylaxie contre les infections profondes à Candida (particulièrement Candida albicans) chez les patients exposés à une neutropénie due à une greffe de moelle osseuse.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antifongiques. Avant de débuter le traitement, des prélèvements doivent être effectués pour une analyse microbiologique et l'adéquation du traitement doit être confirmée par la suite (cf Pharmacodynamie).
Chez certains patients avec des méningites à cryptocoques graves, la réponse mycologique au cours du traitement au fluconazole peut être plus lente comparée à d'autres traitements (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
--- Enfants et adolescents :
Traitement des mycoses causées par Candida et autres levures sensibles, en particulier :
- Candidoses systémiques (incluant les candidoses disséminées profondes et péritonites)
- Candidoses muqueuses graves (incluant les candidoses oropharyngées, candidoses oesophagiennes et candidoses broncho-pulmonaires non invasives), lorsque le traitement par voie orale est impossible.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antifongiques. Avant de débuter le traitement, des prélèvements doivent être effectués pour une analyse microbiologique et l'adéquation du traitement doit être confirmée par la suite (cf Pharmacodynamie).

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

POSOLOGIE :
Le traitement par fluconazole doit être initié par un médecin expérimenté dans la prise en charge des infections fongiques invasives. La dose dépend de la nature et de la gravité de l'infection. Le traitement d'infections nécessitant des doses multiples doit être poursuivi jusqu'à ce que les signes cliniques ou les résultats d'analyses montrent une diminution d'activité de l'infection. Une durée de traitement insuffisante peut conduire à la récidive de l'infection.
Le fluconazole est aussi disponible par voie orale. Le patient doit passer d'une administration par voie intraveineuse à une administration par voie orale dès que possible. Il n'est pas nécessaire de modifier la dose journalière de fluconazole en cas de changement de voie d'administration de la voie intraveineuse à la voie orale.
--- Adultes :
- Candidoses systémiques :
Candidémies, candidoses disséminées et autres formes de candidose invasive :
Dose quotidienne initiale (mg) : 400 - 800 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 200 - 400 mg
Durée recommandée du traitement : dépend de la réponse clinique du patient
Recommandations supplémentaires : la dose choisie doit tenir compte des modes de résistance locale au fluconazole (cf Pharmacodynamie). Lorsque la sensibilité du pathogène n'a pas encore été établie, une dose plus forte doit être initialement considérée. Dans la plupart des cas, une dose de charge de 800 mg le premier jour suivie de 400 mg par jour par la suite peut être préférable.
- Candiduries :
Dose quotidienne initiale (mg) : 100 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 100 mg
Durée recommandée du traitement : de 14 à 30 jours
- Candidoses muqueuses graves : utiliser uniquement lorsque la voie orale n'est pas possible.
. Candidoses oropharyngées :
Dose quotidienne initiale (mg) : 100 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 100 mg
Durée recommandée du traitement : de 7 à 14 jours
Recommandations supplémentaires : dans la plupart des cas, une dose quotidienne supérieure à100 mg peut être requise et le traitement peut être prolongé.
. Autres candidoses muqueuses (à l'exception des candidoses génitales) :
Dose quotidienne initiale (mg) : 100 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 100 mg
Durée recommandée du traitement : de 14 à 30 jours
Recommandations supplémentaires : la durée du traitement d'entretien des patients atteints du SIDA doit être mise en balance avec le risque élevé de résistance au fluconazole.
- Traitement des méningites à cryptocoques :
. Traitement initial :
Dose quotidienne initiale (mg) : 400 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 200 à 400 mg
Durée recommandée du traitement : généralement 6 à à 8 semaines.
Recommandations supplémentaires : la durée du traitement dépend de la réponse clinique et mycologique.
. Prévention de rechute chez les patients atteints du SIDA :
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 200 mg
Recommandations supplémentaires : la durée du traitement d'entretien des patients atteints du SIDA doit être mise en balance avec le risque élevé de résistance au fluconazole (cf Pharmacodynamie). Chez les patients atteints du SIDA, il peut être nécessaire d'administrer le médicament indéfiniment.
- Prophylaxie contre les infections profondes à Candida :
Chez les patients exposés à une neutropénie due à une greffe de moelle osseuse :
Dose quotidienne initiale (mg) : 400 mg
Dose quotidienne ultérieure (mg) : 400 mg
Recommandations supplémentaires : l'administration de fluconazole doit débuter plusieurs jours avant l'apparition d'un début de neutropénie et se poursuivre pendant sept jours après que la numération des neutrophiles s'élève au delà de1000 cellules par mm3.
--- Personnes âgées :
La posologie adulte normale doit être donnée en l'absence de troubles rénaux.
--- Utilisation pédiatrique :
Fluconazole Redibag 2 mg/ml, solution pour perfusion ne doit pas être utilisé chez les enfants et les adolescents de moins de 16 ans à moins qu'il n'y ait pas d'alternative thérapeutique, puisque l'efficacité et la sécurité n'ont pas été suffisamment démontrées.
Comme pour des infections similaires chez les adultes, la durée du traitement est basée sur la réponse clinique et mycologique. Il est à noter qu'en raison d'une plus lente élimination chez les nouveau-nés, les intervalles entre chaque dose sont augmentés.
Il existe peu de données pharmacocinétiques pour valider cette posologie chez les nouveau-nés (cf Pharmacocinétique).
Recommandations concernant la dose à administrer chez les enfants traités par voie intraveineuse :
- Nouveau-nés :
Note : il existe peu de données pharmacocinétiques pour valider cette posologie chez les nouveau-nés (cf Pharmacocinétique).
. Nouveau-nés de 2 semaines ou moins :
Indications : toutes les indications listées ci-dessous
Dosage recoommandé : 6 à 12 mg/kg toutes les 72 heures
Recommendations supplémentaires : une dose maximale de 12 mg/kg toutes les 72 heures les 72 heures ne doit pas être dépassée chez les enfants dans leurs 2 premières semaines de vie.
. Nouveau-nés de 3 à 4 semaines :
Indications : toutes les indications listées ci-dessous
Dosage recoommandé : 6 à 12 mg/kg toutes les 48 heures
Recommendations supplémentaires : pour les enfants entre 3 et 4 semaines de vie, 12 mg/kg toutes les 48 heures ne doivent pas être dépassés.
- Enfants âgés de 4 semaines ou plus :
Note : pour les enfants âgés de 5 ans ou moins, la dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 400 mg par jour.
. Candidoses systémiques : 6 à 12 mg/kg/jour.
. Candidoses muqueuses : 3 mg/kg/jour.
Recommendations supplémentaires : le premier jour, une dose de charge de 6 mg/kg peut être administrée pour obtenir plus rapidement un état stable.
--- Patients (adultes et enfants) avec une insuffisance rénale :
Le fluconazole est principalement éliminé par voie urinaire sous forme inchangée.
Aucune modification dans le traitement à dose unique n'est requise (se référer aux posologies chez l'adulte).
La pharmacocinétique du fluconazole n'a pas été étudiée chez les enfants insuffisants rénaux.
On administrera une dose initiale de 100 à 400 mg lors de la mise en place d'un traitement par le fluconazole chez l'insuffisant rénal. Après une première administration, la posologie journalière sera adaptée en fonction de l'indication thérapeutique et des clairances de la créatinine (Clcr) :
. Clcr > 50 ml/min : traitement à la dose normale (100 % de la dose recommandée)
. 11 < Clcr < 50 ml/min : demi-dose quotidienne normale (50 % de la dose recommandée)
. Patients sous dialyse : une dose après chaque séance de dialyse.
--- Interactions exigeant des ajustements de dose :
Des modifications des schémas posologiques fournis dans les Tableaux 1 à 3 peuvent être nécessaires lorsque l'utilisation concomitante de rifampicine ou d'hydrochlorothiazide est proposée.
Plus de détails sont fournis dans la rubrique 4.5. « Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions.
MODE D'ADMINISTRATION :
Pour utilisation intraveineuse par perfusion uniquement.
Le fluconazole est dissout dans une solution saline isotonique, avec une teneur en électrolyte Na+ de 154 mmol et Cl- de 154 mmol pour 1000 ml, et il peut être administré directement par perfusion (cf Mises en garde/Précautions d'emploi). La vitesse de perfusion ne doit pas dépasser 20 mg (10 ml)/minute pour les adultes.
Pour les enfants, il est recommandé de ne pas dépasser la vitesse de perfusion de 10 mg (5 ml)/minute.
Pour les enfants prématurés, le temps de perfusion ne doit pas être inférieur à 15 minutes.
Chez les patients nécessitant une restriction sodique ou hydrique, la vitesse d'administration doit être prise en considération car le fluconazole se compose d'une solution saline. Dans de tels cas, la perfusion doit être administrée sur une période plus longue.
MODALITES DE MANIPULATION :
Chaque poche est seulement à usage unique.
Utiliser uniquement si la solution est limpide, exempte de particules visibles et si l'emballage est intact.
Ne pas retirer la poche de l'emballage si elle n'est pas prête à l'emploi.
Ne pas connecter les poches les unes aux autres. Cette utilisation pourrait entraîner une embolie gazeuse due au passage de l'air résiduel provenant de la première poche avant que l'administration de la solution de la seconde poche ne soit terminée.
La solution doit être administrée avec du matériel stérile et en utilisant une technique aseptique. Le matériel doit être amorcé à l'aide de la solution pour éviter toute introduction d'air dans le système.
Les médications additives ne sont permises.
Jeter après usage unique.
Jeter toute solution non utilisée.
Ne pas reconnecter des poches partiellement utilisées.
1. Ouverture :
Retirer la poche de sa surpoche juste avant emploi.
Vérifier l'absence de microfuites en pressant fermement l'emballage interne. En cas de fuite, éliminer la solution car la stérilité n'est plus assurée.
La poche en plastique peut devenir opaque en raison de l'absorption d'humidité pendant la stérilisation.
Ce phénomène est normal et n'a aucun effet sur la qualité et la sécurité de la solution. L'opacité disparaîtra progressivement.
Vérifier la clarté de la solution et l'absence de particules. Si la solution n'est pas limpide ou contient des particules, l'éliminer.
2. Préparation pour l'administration :
- Utiliser du matériel stérile pour la préparation et l'administration.
- Suspendre la poche par son oeillet.
- Connecter le nécessaire pour perfusion. Se référer à la notice accompagnant le nécessaire pour sa connexion, sa purge et pour l'administration de la solution.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue(s) :

Hypersensibilité aux triazolés antifongiques
Hypersensibilité à l'un des composants

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

Pathologie méningée
Il est évident que chez certains patients présentant une méningite à cryptocoques, la réponse mycologique au cours du traitement au fluconazole peut être plus lente comparée à celle obtenue lors d'un traitement par amphotericine B combiné à la flucytosine. Ceci devrait être pris en considération pour le choix de traitement chez les patients présentant des méningites à cryptocoques graves.
Pathologie sévère associée
- Chez certains patients, en particulier ceux atteints de maladies sous-jacentes graves comme le SIDA et le cancer, des anomalies dans les résultats des analyses de la fonction hématologique, hépatique, rénale et autre fonction biochimique ont été observées pendant le traitement au fluconazole, mais la signification clinique et la corrélation au traitement sont incertaines.
- De rares cas de toxicité hépatique sévère, y compris le décès, ont été rapportés essentiellement chez des patients souffrant de maladies sous-jacentes sévères. Aucune relation évidente n'a pu être établie entre la toxicité hépatique et la dose quotidienne totale de fluconazole, la durée du traitement, le sexe ou l'âge du patient. Les patients dont les valeurs des tests hépatiques deviennent anormales ou ceux dont les taux initialement anormaux augmentent de façon significative pendant le traitement, doivent faire l'objet d'une étroite surveillance. Les bénéfices du traitement par rapport aux risques de développer une lésion hépatique sévère, doivent être évalués si le traitement est maintenu chez les patients dont les transaminases hépatiques augmentent pendant le traitement au fluconazole. Dans la plupart des cas, la toxicité hépatique est réversible à l'arrêt du traitement. Fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients insuffisants hépatiques.
Infection par le VIH
- Chez certains patients, en particulier ceux atteints de maladies sous-jacentes graves comme le SIDA et le cancer, des anomalies dans les résultats des analyses de la fonction hématologique, hépatique, rénale et autre fonction biochimique ont été observées pendant le traitement au fluconazole, mais la signification clinique et la corrélation au traitement sont incertaines.
- Les patients ont rarement développé des réactions d'exfoliation cutanée, tels que le syndrome de Stevens-Johnson et les nécrolyses épidermiques toxiques (syndrome de Lyell) au cours d'un traitement au fluconazole.
Les patients atteints du SIDA sont plus prédisposés à développer des réactions cutanées graves en cas de prise de nombreux médicaments. Les patients atteints d'infections fongiques systémiques invasives qui développent des rash doivent être étroitement surveillés et le traitement au fluconazole doit être interrompu si des lésions bulleuses ou un érythème polymorphe se développent.
Cancer
Chez certains patients, en particulier ceux atteints de maladies sous-jacentes graves comme le SIDA et le cancer, des anomalies dans les résultats des analyses de la fonction hématologique, hépatique, rénale et autre fonction biochimique ont été observées pendant le traitement au fluconazole, mais la signification clinique et la corrélation au traitement sont incertaines.
Surveillance de la fonction hépatique pendant le traitement
- Etant donné qu'une relation de cause à effet avec le fluconazole ne peut être exclue, chez les patients présentant des analyses anormales de la fonction hépatique pendant le traitement au fluconazole, l'apparition de signes de développement d'atteinte hépatique plus sévère doit être recherchée. Le traitement au fluconazole doit être interrompu en cas d'apparition de signes ou de symptômes correspondant à une maladie hépatique pendant le traitement.
- De rares cas de toxicité hépatique sévère, y compris le décès, ont été rapportés essentiellement chez des patients souffrant de maladies sous-jacentes sévères. Aucune relation évidente n'a pu être établie entre la toxicité hépatique et la dose quotidienne totale de fluconazole, la durée du traitement, le sexe ou l'âge du patient. Les patients dont les valeurs des tests hépatiques deviennent anormales ou ceux dont les taux initialement anormaux augmentent de façon significative pendant le traitement, doivent faire l'objet d'une étroite surveillance. Les bénéfices du traitement par rapport aux risques de développer une lésion hépatique sévère, doivent être évalués si le traitement est maintenu chez les patients dont les transaminases hépatiques augmentent pendant le traitement au fluconazole. Dans la plupart des cas, la toxicité hépatique est réversible à l'arrêt du traitement. Fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients insuffisants hépatiques.
Hépatopathie
- Etant donné qu'une relation de cause à effet avec le fluconazole ne peut être exclue, chez les patients présentant des analyses anormales de la fonction hépatique pendant le traitement au fluconazole, l'apparition de signes de développement d'atteinte hépatique plus sévère doit être recherchée. Le traitement au fluconazole doit être interrompu en cas d'apparition de signes ou de symptômes correspondant à une maladie hépatique pendant le traitement.
- De rares cas de toxicité hépatique sévère, y compris le décès, ont été rapportés essentiellement chez des patients souffrant de maladies sous-jacentes sévères. Aucune relation évidente n'a pu être établie entre la toxicité hépatique et la dose quotidienne totale de fluconazole, la durée du traitement, le sexe ou l'âge du patient. Les patients dont les valeurs des tests hépatiques deviennent anormales ou ceux dont les taux initialement anormaux augmentent de façon significative pendant le traitement, doivent faire l'objet d'une étroite surveillance. Les bénéfices du traitement par rapport aux risques de développer une lésion hépatique sévère, doivent être évalués si le traitement est maintenu chez les patients dont les transaminases hépatiques augmentent pendant le traitement au fluconazole. Dans la plupart des cas, la toxicité hépatique est réversible à l'arrêt du traitement. Fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients insuffisants hépatiques.
Risque d'hépatopathie
De rares cas de toxicité hépatique sévère, y compris le décès, ont été rapportés essentiellement chez des patients souffrant de maladies sous-jacentes sévères. Aucune relation évidente n'a pu être établie entre la toxicité hépatique et la dose quotidienne totale de fluconazole, la durée du traitement, le sexe ou l'âge du patient. Les patients dont les valeurs des tests hépatiques deviennent anormales ou ceux dont les taux initialement anormaux augmentent de façon significative pendant le traitement, doivent faire l'objet d'une étroite surveillance. Les bénéfices du traitement par rapport aux risques de développer une lésion hépatique sévère, doivent être évalués si le traitement est maintenu chez les patients dont les transaminases hépatiques augmentent pendant le traitement au fluconazole. Dans la plupart des cas, la toxicité hépatique est réversible à l'arrêt du traitement. Fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients insuffisants hépatiques.
Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 50 ml/min
La posologie de fluconazole doit être réduite si la clairance de la créatinine du patient est inférieure à 50 ml/min (cf Posologie/Mode d'administration).
Risque d'allongement de l'espace QT
Certains azolés ont été associés à un allongement de l'intervalle QT causant une arythmie cardiaque grave. De rares cas de torsades de pointes ont été constatés en cours de traitement au fluconazole.
Risque d'arythmie ventriculaire
Certains azolés ont été associés à un allongement de l'intervalle QT causant une arythmie cardiaque grave. De rares cas de torsades de pointes ont été constatés en cours de traitement au fluconazole.
Sujet à risque d'allongement de l'espace QT
Bien que l'association du fluconazole et l'allongement du QT n'aient pas été démontrés de façon formelle, le fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions pro-arythmogènes tels que :
- Prolongation du QT congénitale ou acquise documentée.
- Myocardiopathie, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque.
- Bradycardie cliniquement significative (y compris du sinus).
- Arythmies symptomatiques existantes.
Allongement de l'espace QT
Bien que l'association du fluconazole et l'allongement du QT n'aient pas été démontrés de façon formelle, le fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions pro-arythmogènes tels que :
- Prolongation du QT congénitale ou acquise documentée.
- Myocardiopathie, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque.
- Bradycardie cliniquement significative (y compris du sinus).
- Arythmies symptomatiques existantes.
Insuffisance cardiaque
Bien que l'association du fluconazole et l'allongement du QT n'aient pas été démontrés de façon formelle, le fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions pro-arythmogènes tels que :
- Prolongation du QT congénitale ou acquise documentée.
- Myocardiopathie, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque.
- Bradycardie cliniquement significative (y compris du sinus).
- Arythmies symptomatiques existantes.
Bradycardie
Bien que l'association du fluconazole et l'allongement du QT n'aient pas été démontrés de façon formelle, le fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions pro-arythmogènes tels que :
- Prolongation du QT congénitale ou acquise documentée.
- Myocardiopathie, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque.
- Bradycardie cliniquement significative (y compris du sinus).
- Arythmies symptomatiques existantes.
Arythmie
Bien que l'association du fluconazole et l'allongement du QT n'aient pas été démontrés de façon formelle, le fluconazole doit être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions pro-arythmogènes tels que :
- Prolongation du QT congénitale ou acquise documentée.
- Myocardiopathie, en particulier en cas d'insuffisance cardiaque.
- Bradycardie cliniquement significative (y compris du sinus).
- Arythmies symptomatiques existantes.
Hypokaliémie
Les troubles électrolytiques, telle que l'hypokaliémie, devront être corrigés avant le début du traitement au fluconazole.
Hypomagnésémie
Les troubles électrolytiques, telle que l'hypomagnésémie, devront être corrigés avant le début du traitement au fluconazole.
Hypocalcémie
Les troubles électrolytiques, telle que l'hypocalcémie, devront être corrigés avant le début du traitement au fluconazole.
Risque d'éruption cutanée sévère
Les patients ont rarement développé des réactions d'exfoliation cutanée, tels que le syndrome de Stevens-Johnson et les nécrolyses épidermiques toxiques (syndrome de Lyell) au cours d'un traitement au fluconazole.
Les patients atteints du SIDA sont plus prédisposés à développer des réactions cutanées graves en cas de prise de nombreux médicaments. Les patients atteints d'infections fongiques systémiques invasives qui développent des rash doivent être étroitement surveillés et le traitement au fluconazole doit être interrompu si des lésions bulleuses ou un érythème polymorphe se développent.
Une anaphylaxie et des réactions anaphylactiques, comme avec d'autres agents azolés, ont été constatées dans de rares cas (cf Effets indésirables).
Risque de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell
Les patients ont rarement développé des réactions d'exfoliation cutanée, tels que le syndrome de Stevens-Johnson et les nécrolyses épidermiques toxiques (syndrome de Lyell) au cours d'un traitement au fluconazole.
Les patients atteints du SIDA sont plus prédisposés à développer des réactions cutanées graves en cas de prise de nombreux médicaments. Les patients atteints d'infections fongiques systémiques invasives qui développent des rash doivent être étroitement surveillés et le traitement au fluconazole doit être interrompu si des lésions bulleuses ou un érythème polymorphe se développent.
Une anaphylaxie et des réactions anaphylactiques, comme avec d'autres agents azolés, ont été constatées dans de rares cas (cf Effets indésirables).
Réaction cutanée après administration d'un dérivé azolé, antécédent
Les patients ont rarement développé des réactions d'exfoliation cutanée, tels que le syndrome de Stevens-Johnson et les nécrolyses épidermiques toxiques (syndrome de Lyell) au cours d'un traitement au fluconazole.
Les patients atteints du SIDA sont plus prédisposés à développer des réactions cutanées graves en cas de prise de nombreux médicaments. Les patients atteints d'infections fongiques systémiques invasives qui développent des rash doivent être étroitement surveillés et le traitement au fluconazole doit être interrompu si des lésions bulleuses ou un érythème polymorphe se développent.
Une anaphylaxie et des réactions anaphylactiques, comme avec d'autres agents azolés, ont été constatées dans de rares cas (cf Effets indésirables).
Femme susceptible d'être enceinte
Des méthodes contraceptives appropriées doivent être prescrites en cas de traitement au long cours chez les femmes en âge de procréer (cf Grossesse et allaitement).
Sujet sous régime hyposodé ou désodé
Les concentrations en sodium suivantes doivent être prises en compte chez les personnes qui suivent un régime contrôlé en sodium (pauvre en sodium) ou restreint en liquide :
- 50 ml contiennent 7,7 mmol (177 mg) de sodium.
- 100 ml contiennent 15,4 mmol (354 mg) de sodium.
- 200 ml contiennent 30,8 mmol (709 mg) de sodium.
Compatibilité avec certains solvants
Le fluconazole est dissout dans une solution saline isotonique, avec une teneur en électrolyte Na+ de 154 mmol et Cl- de 154 mmol pour 1000 ml, et il peut être administré directement par perfusion (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
Incompatibilité avec tous les médicaments
Bien qu'aucune incompatibilité particulière ne soit connue, Fluconazole Redibag 2 mg/ml, solution pour perfusion, ne doit pas être mélangé à d'autres médicaments par perfusion intraveineuse.