PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf

FORME

COMPOSITION

INDICATIONS

Traitement des états liés à une augmentation de l'activité ostéoclastique :
- Hypercalcémie d'origine maligne.
- Lésions ostéolytiques chez les patients présentant des métastases osseuses associées à un cancer du sein.
- Myélome multiple de stade III.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

Ce médicament est une solution à diluer pour perfusion et il doit être toujours dilué avant utilisation dans une solution pour perfusion exempte de calcium (chlorure de sodium à 0,9% ou glucose à 5%). La solution obtenue doit être perfusée lentement (voir Mises en garde et précautions d'emploi).
Pour l'information concernant la compatibilité avec les solutions de perfusion, voir ci-dessous.
Le débit de la perfusion ne doit pas dépasser 60 mg/heure (1 mg/min) et la concentration de pamidronate de sodium dans la solution de perfusion ne doit pas excéder 90mg/250 ml. Une dose de 90 mg doit être habituellement administrée dans 250 ml de solution perfusée en 2 heures. Chez les patients présentant une hypercalcémie d'origine maligne et ceux présentant un myélome multiple, il est recommandé de ne pas administrer plus de 90 mg en 4 heures et dans 500 ml. La perfusion doit être posée dans une veine de taille suffisante afin de minimiser les réactions locales au site d'administration.
Le pamidronate de sodium doit être administré sous la surveillance d'un médecin et en présence d'installations permettant le contrôle des effets cliniques et biochimiques.
Enfants et adolescents de moins de 18 ans
Les données cliniques sont insuffisantes pour justifier l'utilisation du pamidronate de sodium chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans. (voir Mises en garde et précautions d'emploi).
N'utiliser que des solutions diluées limpides et fraîchement préparées.
Hypercalcémie d'origine maligne
Il est recommandé de réhydrater les patients avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% avant et pendant le traitement (voir Mises en garde et précautions d'emploi).
La dose totale de pamidronate de sodium recommandée à utiliser pour une cure thérapeutique est fonction de la valeur initiale de la calcémie. Les indications suivantes ont été établies à partir de données cliniques utilisant la calcémie non corrigée. Cependant, les posologies proposées sont également applicables pour des valeurs de calcémie corrigées en fonction de l'albuminémie ou de la protidémie chez des patients réhydratés.

Calcémie initiale	Calcémie initiale	Dose totale recommandée en pamidronate	Concentration de la solution pour perfusion	Débit maximum de perfusion
en mmol/l	en mg/100 ml	en mg	en mg/ml	en mg/h
< 3,0	< 12,0	15 à 30	30/125	22,5
3,0 - 3,5	12,0 - 14,0	30 à 60	30/125 ou 60/250	22,5
3,5 - 4	14,0 - 16,0	60 à 90	60/250 ou 90/500	22,5
> 4,0	> 16,0	90	90/500	22,5

La dose totale de pamidronate de sodium peut être administrée en une perfusion unique ou en plusieurs perfusions réparties sur 2 à 4 jours consécutifs.
La dose maximale par cure thérapeutique est de 90 mg, que ce soit lors d'une cure initiale ou des cures ultérieures.
Des doses plus élevées n'ont pas amélioré la réponse clinique.
Une diminution significative de la calcémie est généralement observée 24 à 48 heures après l'administration du pamidronate de sodium et la normalisation est habituellement atteinte en 3 à 7 jours. Si la calcémie n'est pas normalisée dans ce délai, une autre dose peut être administrée. La durée de réponse peut varier d'un patient à l'autre et le traitement peut être répété si l'hypercalcémie récidive. L'expérience clinique actuelle laisse supposer une diminution de l'efficacité thérapeutique en cas d'administration réitérée du produit.
Lésions ostéolytiques dans le myélome multiple
La dose recommandée est de 90 mg toutes les 4 semaines.
Lésions ostéolytiques des métastases osseuses associées à un cancer du sein
La dose recommandée est de 90 mg toutes les 4 semaines. Cette dose peut être administrée aussi à des intervalles de 3 semaines, afin de coïncider avec la chimiothérapie si nécessaire.
Le traitement peut être poursuivi jusqu'à ce que l'on constate une diminution importante de l'état général du patient.

Indication	Schéma thérapeutique	Solution pour perfusion (mg/ml)	Débit de perfusion (mg/h)
Métastases osseuses	90 mg/2 h toutes les 4 semaines	90/250	45
Myélome multiple	90 mg/4 h toutes les 4 semaines	90/500	22,5

Insuffisance rénale
Ce médicament ne doit pas être administré chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) sauf en cas d'hypercalcémie d'origine maligne mettant en jeu le pronostic vital lorsque le bénéfice dépasse le risque potentiel (voir Mises en garde et précautions d'emploi et Propriétés pharmacocinétiques).
L'ajustement des doses n'est pas nécessaire en cas d'insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine entre 61 et 90 ml/min) ou modérée (clairance de à la créatinine entre 30 et 60 ml/min). Chez ces patients, le débit de perfusion ne devra pas excéder 90 mg/4h (approximativement 20 à 22 mg/h).
Comme avec les autres biphosphonates intraveineux, une surveillance de la fonction rénale est recommandée, par exemple mesure de la créatinine sérique avant chaque dose de pamidronate de sodium. Chez les patients recevant du pamidronate de sodium pour des métastases osseuses et montrant des signes de détérioration de la fonction rénale, le traitement par le pamidronate de sodium devra être suspendu jusqu'à récupération de la fonction rénale à un niveau ne différant pas de plus de 10 % de son état initial.Insuffisance hépatique
Il n'existe aucune donnée publiée sur l'utilisation de pamidronate de sodium chez des patients présentant une insuffisance hépatique. Par conséquent, aucune recommandation spécifique ne peut être donnée chez ces patients pour le pamidronate de sodium (voir Propriétés pharmacocinétiques).Mode d'administration
Précautions particulières d'élimination et de manipulation
Le produit doit être dilué dans une solution de glucose 5 % ou dans une solution de chlorure de sodium 0,9 % avant son administration. Les concentrations de pamidronate dans la solution de perfusion ne devront pas excéder 90 mg/250 ml.
Ne pas utiliser la solution en présence de particules.
Toute fraction non utilisée devra être éliminée.
Le pamidronate de sodium 3 mg/ml, solution à diluer pour perfusion est à usage unique.
La solution diluée pour perfusion doit être inspectée visuellement et ne doivent être utilisées que les solutions limpides et pratiquement exemptes de particules.

CONTRE-INDICATIONS

• Hypersensibilité à l'un des composants
• Hypersensibilité aux diphosphonates
• Allaitement

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

• Ne pas administrer en bolus
  Ce médicament est une solution à diluer pour perfusion et il doit donc toujours être dilué au préalable et administré en perfusion lente (voir Posologie et mode d'administration).
• Administrer par perfusion IV lente
  Ce médicament est une solution à diluer pour perfusion et il doit donc toujours être dilué au préalable et administré en perfusion lente (voir Posologie et mode d'administration).
  ce médicament doit toujours être administré en perfusion intraveineuse.
• Sujet sous régime hyposodé ou désodé
  Ce médicament contient 0,65 mmol de sodium pour 90 mg (dose maximum). En tenir compte chez les patients contrôlant leur apport alimentaire en sodium.
• Incompatibilité avec certains médicaments
  - Les solutions de pamidronate disodique ne sont pas solubles dans les solutions nutritionnelles lipophiles, par exemple, l'huile de graine de soja.
  - Ne pas administrer ce médicament en même temps que d'autres biphosphonates. L'administration concomitante de pamidronate de sodium et d'autres agents hypocalcémiants peut provoquer une hypocalcémie importante.
• Hypercalcémie maligne
  Des convulsions sont apparues chez quelques patients atteints d'hypercalcémie d'origine maligne, en raison de modifications électrolytiques associés à la tumeur et à son traitement.
• Surveillance de l'ionogramme plasmatique pendant le traitement
  En début de traitement par ce médicament, surveiller les électrolytes.
  L'équilibre hydro-électrolytique (diurèse, poids journalier) doit être également suivie soigneusement.
• Surveillance de la calcémie pendant le traitement
  En début de traitement par ce médicament, surveiller la calcémie.
• Surveillance de la phosphatémie pendant le traitement
  En début de traitement par ce médicament, surveiller la phosphatémie.
• Perturbation hématologique
  Les patients présentant une anémie, une leucopénie ou une thrombocytopénie doivent faire l'objet d'une surveillance hématologique régulière.
• Intervention chirurgicale thyroïdienne, antécédent
  Les patients ayant subi une chirurgie thyroïdienne peuvent faire une hypocalcémie, causée par un hypoparathyroïdisme relatif.
• Insuffisance rénale sévère
  Bien que le pamidronate de sodium soit excrété sous forme inchangée par les reins, le médicament a été utilisé sans augmentation apparente des effets indésirables chez des patients présentant une créatininémie élevée (incluant des patients recevant un traitement substitutif de la fonction rénale, sous hémodialyse et dialyse péritonéale simultanées). Quoi qu'il en soit, l'expérience du pamidronate de sodium chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (créatininémie > 440 micromol/l, ou 5 mg/dl chez les patients atteints d'hypercalcémie d'origine maligne ; 180 micromol/l, ou 2 mg/dl chez les patients atteints de myélome multiple), est limitée. Si les données cliniques déterminent que le bénéfice potentiel est supérieur au risque, dans de tels cas, ce médicament peut être utilisé avec précaution sous surveillance stricte de la fonction rénale.
• Patient en hémodialyse
  L'expérience de l'utilisation du pamidronate de sodium chez les patients hémodialysés est très restreinte.
• Insuffisance hépatique sévère
  Aucune recommandation spécifique ne peut être donnée pour les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, car il n'y a aucune donnée clinique disponible.
• Surveillance de la fonction rénale pendant le traitement
  Les patients doivent subir des contrôles biologiques périodiques standards (créatininémie et uricémie) et une évaluation clinique périodique des paramètres de la fonction rénale, particulièrement pour ceux recevant des perfusions de pamidronate de sodium fréquentes pendant une durée prolongée.
• Insuffisance rénale
  Les patients doivent subir des contrôles biologiques périodiques standards (créatininémie et uricémie) et une évaluation clinique périodique des paramètres de la fonction rénale, particulièrement pour ceux recevant des perfusions de pamidronate de sodium fréquentes pendant une durée prolongée, et chez ceux présentant une insuffisance rénale pré-existante ou une prédisposition à une insuffisance rénale (par exemple les patients atteints d'un myélome malin ou d'une hypercalcémie d'origine maligne). Si la fonction rénale est altérée pendant le traitement par le pamidronate, la perfusion doit être arrêtée. Une détérioration de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale) a été rapportée après un traitement prolongé par le pamidronate de sodium chez des patients atteints de myélome multiple. Toutefois l'implication directe du pamidronate de sodium n'est pas prouvée, compte tenu de la progresion d'une maladie sous-jacente et/ou des complications associées .
• Traitement prolongé
  Si la fonction rénale est altérée pendant le traitement par le pamidronate, la perfusion doit être arrêtée. Une détérioration de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale) a été rapportée après un traitement prolongé par le pamidronate de sodium chez des patients atteints de myélome multiple. Toutefois l'implication directe du pamidronate de sodium n'est pas prouvée, compte tenu de la progresion d'une maladie sous-jacente et/ou des complications associées .
• Assurer une hydratation correcte pendant le traitement
  Il est essentiel dans le traitement initial de l'hypercalcémie d'origine maligne, de réhydrater par voie intraveineuse afin de rétablir la diurèse. Les patients doivent être suffisamment hydratés pendant le traitement mais en évitant l'hyperhydratation.
• Cardiopathie
  Chez les patients présentant une cardiopathie, en particulier les personnes âgées, une surcharge en sel peut accélérer le développement d'une insuffisance cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque congestive). La fièvre (syndrome pseudo-grippal) peut aussi contribuer à cette aggravation.
• Fièvre
  La fièvre (syndrome pseudogrippal) peut aussi contribuer à l'aggravation d'une insuffisance cardiaque.
• Sujet de moins de 18 ans
  La sécurité et l'efficacité du pamidronate de sodium n'ont pas été établies chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans.
• Risque d'ostéonécrose de la mâchoire
  Une ostéonécrose de la mâchoire a été rapportée chez des patients atteints d'un cancer traités notamment par du pamidronate. Il existe de nombreux facteurs de risques bien connus d'ostéonécrose de la mâchoire, dont le cancer, certains traitements concomitants (par exemple chimiothérapie, radiothérapie, corticostéroïdes) et des maladies concomitantes (par exemple anémie, coagulopathies, infection, pathologie buccale pré-existante).
  La majorité des cas décrits ont été mis en relation avec des procédures dentaires telles qu'une extraction dentaire. Un grand nombre de ces patients étaient également traités par chimiothérapie ou par des corticostéroïdes et présentaient des signes d'infection localisée, y compris une ostéomyélite.
  Un examen dentaire accompagné d'un conseil approprié doit être envisagé avant l'instauration d'un traitement par le pamidronate.
  Au cours du traitement, ces patients devront éviter dans la mesure du possible toutes interventions dentaires invasives. Pour les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire au cours d'un traitement par bisphosphonates, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n'y a pas de donnée disponible tendant à indiquer que l'arrêt du traitement par biphosphonates diminuerait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. L'appréciation clinique du médecin traitant devrait orienter la prise en charge de chaque patient en se basant sur l'évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.
• Surveillance dentaire avant le traitement
  Une ostéonécrose de la mâchoire a été rapportée chez des patients atteints d'un cancer traités notamment par du pamidronate. Il existe de nombreux facteurs de risques bien connus d'ostéonécrose de la mâchoire, dont le cancer, certains traitements concomitants (par exemple chimiothérapie, radiothérapie, corticostéroïdes) et des maladies concomitantes (par exemple anémie, coagulopathies, infection, pathologie buccale pré-existante).
  La majorité des cas décrits ont été mis en relation avec des procédures dentaires telles qu'une extraction dentaire. Un grand nombre de ces patients étaient également traités par chimiothérapie ou par des corticostéroïdes et présentaient des signes d'infection localisée, y compris une ostéomyélite.
  Un examen dentaire accompagné d'un conseil approprié doit être envisagé avant l'instauration d'un traitement par le pamidronate.
  Au cours du traitement, ces patients devront éviter dans la mesure du possible toutes interventions dentaires invasives. Pour les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire au cours d'un traitement par bisphosphonates, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n'y a pas de donnée disponible tendant à indiquer que l'arrêt du traitement par biphosphonates diminuerait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. L'appréciation clinique du médecin traitant devrait orienter la prise en charge de chaque patient en se basant sur l'évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.
• Ne pas pratiquer d'intervention dentaire invasive pendant le traitement
  Une ostéonécrose de la mâchoire a été rapportée chez des patients atteints d'un cancer traités notamment par du pamidronate. Il existe de nombreux facteurs de risques bien connus d'ostéonécrose de la mâchoire, dont le cancer, certains traitements concomitants (par exemple chimiothérapie, radiothérapie, corticostéroïdes) et des maladies concomitantes (par exemple anémie, coagulopathies, infection, pathologie buccale pré-existante).
  La majorité des cas décrits ont été mis en relation avec des procédures dentaires telles qu'une extraction dentaire. Un grand nombre de ces patients étaient également traités par chimiothérapie ou par des corticostéroïdes et présentaient des signes d'infection localisée, y compris une ostéomyélite.
  Un examen dentaire accompagné d'un conseil approprié doit être envisagé avant l'instauration d'un traitement par le pamidronate.
  Au cours du traitement, ces patients devront éviter dans la mesure du possible toutes interventions dentaires invasives. Pour les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire au cours d'un traitement par bisphosphonates, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n'y a pas de donnée disponible tendant à indiquer que l'arrêt du traitement par biphosphonates diminuerait le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. L'appréciation clinique du médecin traitant devrait orienter la prise en charge de chaque patient en se basant sur l'évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.
• Insuffisance hépatique
  Il n'existe aucune donnée publiée sur l'utilisation de pamidronate de sodium chez des patients présentant une insuffisance hépatique. Par conséquent, aucune recommandation spécifique ne peut être donnée chez ces patients pour le pamidronate de sodium ( cf pharmacocinétique).
• Compatibilité avec certains solvants
  Le produit doit être dilué dans une solution de glucose 5 % ou dans une solution de chlorure de sodium 0,9 % avant son administration.
• Incompatibilité avec certains produits chimiques ou biologiques
  Le pamidronate forme des complexes avec les cations divalents. Il ne doit pas être ajouté à des solutions intraveineuses contenant du calcium.
  Ce produit ne doit pas être mélangé à d'autres produits à l'exception de ceux mentionnés dans la rubrique Posologie.
• Incompatibilité avec certains solvants
  Les solutions de pamidronate de sodium ne sont pas solubles dans les solutions nutritionnelles lipophiles par exemple, l'huile de soja.

IAM : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Voir banque Interactions Médicamenteuses

GROSSESSE ET ALLAITEMENT

 Grossesse :

Il n'existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l'utilisation du pamidronate de sodium chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal ne mettent pas en évidence de façon catégorique de tératogénicité. Le pamidronate peut induire un risque pour le foetus et le nouveau né en raison de son action pharmacologique sur l'homéostase calcique. Lorsqu'il est administré pendant toute la gestation chez l'animal, le pamidronate est à l'origine de troubles de la minéralisation osseuse touchant principalement les os longs et se traduisant par des déformations angulaires.
Le risque potentiel pour l'homme est n'est pas connu. En conséquence, l'utilisation du pamidronate de sodium ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de traitement d'urgence des hypercalcémies lorsque le pronostic vital est engagé..

 Allaitement :

On ne sait pas si ce médicament est excrété dans le lait maternel. Les études chez l'animal ayant montré que le pamidronate de sodium était excrété dans le lait, on ne peut exclure un risque pour l'enfant nourri au sein.
En conséquence, l'allaitement est contre-indiqué chez les femmes traitées par le pamidronate de sodium (voir contre-indications).

CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES

Le pamidronate de sodium exerce une influence faible à modérée sur la capacité à conduire et à utiliser des machines. Les patients doivent être avertis des rares risques de somnolence ou de vertiges qui peuvent survenir après la perfusion de pamidronate de sodium. Et dans ces cas, ils ne doivent ni conduire ni utiliser des machines potentiellement dangereuses ou exercer des activités qui peuvent devenir dangereuses en raison d'une baisse de la vigilance.

EFFETS INDESIRABLES

• Fièvre (Très fréquent)
  
• Syndrome pseudogrippal (Très fréquent)
  
• Ostéonécrose
  
• Ostéonécrose de la mâchoire (Rare)
  
• Fibrillation auriculaire
  
• Lymphopénie (Fréquent)
  
• Anémie (Peu fréquent)
  
• Leucopénie (Peu fréquent)
  
• Thrombopénie (Très rare)
  
• Hypersensibilité (Peu fréquent)
  
• Réaction anaphylactique (Peu fréquent)
  
• Bronchospasme (Peu fréquent)
  
• Dyspnée (Peu fréquent)
  
• Oedème de Quincke (Peu fréquent)
  
• Choc anaphylactique (Très rare)
  
• Herpès (réveil) (Très rare)
  
• Zona (réactivation) (Très rare)
  
• Hypocalcémie (Très fréquent)
  
• Hypophosphatémie (Très fréquent)
  
• Hypomagnésémie (Fréquent)
  
• Hyperkaliémie (Peu fréquent)
  
• Hypokaliémie (Peu fréquent)
  
• Hypernatrémie (Peu fréquent)
  
• Céphalée (Fréquent)
  
• Agitation (Peu fréquent)
  
• Confusion mentale (Peu fréquent)
  
• Vertige (Peu fréquent)
  
• Insomnie (Peu fréquent)
  
• Somnolence (Peu fréquent)
  
• Léthargie (Peu fréquent)
  
• Convulsions (Très rare)
  
• Hallucination visuelle (Très rare)
  
• Paresthésie (Très rare)
  
• Tétanie (Très rare)
  
• Crampe (Très rare)
  
• Uvéite (Peu fréquent)
  
• Iritis (Peu fréquent)
  
• Iridocyclite (Peu fréquent)
  
• Sclérite (Peu fréquent)
  
• Episclérite (Peu fréquent)
  
• Conjonctivite (Peu fréquent)
  
• Xanthopsie (Très rare)
  
• Inflammation orbitaire (Très rare)
  
• Hypertension artérielle (Peu fréquent)
  
• Hypotension artérielle (Très rare)
  
• Insuffisance ventriculaire gauche (aggravation) (Très rare)
  
• Insuffisance cardiaque congestive (aggravation) (Très rare)
  
• Oedème pulmonaire (Très rare)
  
• Inflation hydrique (Très rare)
  
• Nausée (Fréquent)
  
• Vomissement (Fréquent)
  
• Douleur abdominale (Peu fréquent)
  
• Anorexie (Peu fréquent)
  
• Diarrhée (Peu fréquent)
  
• Constipation (Peu fréquent)
  
• Dyspepsie (Peu fréquent)
  
• Gastrite (Très rare)
  
• Eruption cutanée (Peu fréquent)
  
• Prurit (Peu fréquent)
  
• Douleur osseuse (Fréquent)
  
• Douleur articulaire (Fréquent)
  
• Douleur musculaire (Fréquent)
  
• Glomérulosclérose segmentale focale (Rare)
  
• Syndrome néphrotique (Rare)
  
• Néphropathie tubulaire (Rare)
  
• Néphropathie glomérulaire (Rare)
  
• Néphropathie tubulo-interstitielle aiguë (Rare)
  
• Insuffisance rénale (Rare)
  

  Insuffisance rénale, Myelome multiple.
  

• Insuffisance rénale (aggravation) (Très rare)
  
• Douleur au point d'injection (Fréquent)
  
• Eruption cutanée au point d'injection (Fréquent)
  
• Oedème au point d'injection (Fréquent)
  
• Induration au point d'injection (Fréquent)
  
• Phlébite au point d'injection (Fréquent)
  
• Thrombophlébite au point d'injection (Fréquent)
  
• Douleur (Fréquent)
  
• Bilan hépatique (anomalie) (Très rare)
  
• Créatininémie (augmentation) (Très rare)
  
• Urémie (augmentation) (Très rare)
  

PHARMACODYNAMIE

• Classement ATC : 
      M05BA03 / PAMIDRONIQUE ACIDE

• Classement Vidal : 
      Inhibiteur de la résorption osseuse : biphosphonate \ Cancérologie (Acide pamidronique)
  

PRESENTATIONS

• CIP : 3650448 (PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/5ml).
  Disponibilité : hôpitaux
  Agréé aux collectivités

• CIP : 3650477 (PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml).
  Disponibilité : hôpitaux
  Agréé aux collectivités

• CIP : 3650514 (PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/20ml).
  Disponibilité : hôpitaux
  Agréé aux collectivités

• CIP : 3650543 (PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/30ml).
  Disponibilité : hôpitaux
  Agréé aux collectivités

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