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MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50mg/ml sol inj

FORME

COMPOSITION

	par 1 ml	par 1 ampoule 20 ml	par 1 ampoule 5 ml
morphine chlorhydrate	50 mg	1 g	250 mg

Excipients : eau ppi.

INDICATIONS

Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, devant être traitées par une administration continue de morphine à l'aide de dispositifs médicaux programmables.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d'un patient à l'autre. II est donc important d'évaluer fréquemment I'efficacité et la tolérance, et d'adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. II n'y a pas de dose maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
La voie intramusculaire n'est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d'avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif :

Voie orale	Sous-cutanée	Intra-veineuse
1 mg	1/2 à 1/3 mg	1/2 à 1/3 mg

L'administration simultanée de morphine par deux voies d'administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies d'administration.
Du fait de la quantité de morphine contenue dans une ampoule, cette présentation n'est pas adaptée aux injections péridurale, intrathécale ou intra-ventriculaire, ni aux injections uniques par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
1/ Traitement des douleurs aiguës (notamment postopératoires) :
Voies intraveineuse et sous-cutanée :
Chez l'adulte, la morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (par titration), à la dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient) toutes les 10 minutes environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
Si un traitement relais s'avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures avec une présentation adaptée, soit à une analgésie auto-contrôlée par voie intraveineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg suivis d'une période sans injection possible (période réfractaire) d'environ 10 minutes.
La morphine en perfusion intraveineuse (1 à 5 mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation.
Dans ce cas, il convient de diluer la solution de chlorhydrate de morphine 50 mg/ml à la concentration adaptée (1 à 5 mg/ml, le plus souvent 1 mg/ml).
2/ Traitement des douleurs chroniques (notamment d'origine cancéreuse) :
Doses initiales en fonction de la voie d'administration :
Rapportées au poids, les doses chez l'enfant et chez l'adulte sont équivalentes.
Voie sous-cutanée : Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les 4 à 6 heures).
Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (cf Adaptation posologique).
Voie intraveineuse : Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,3 mg/kg/j (classiquement 20 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence.
Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (cf Adaptation posologique). Chez les patients présentant des douleurs d'intensité variable dans la journée, il est possible d'utiliser un système d'analgésie contrôlée par le patient ; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus auto-administrables, équivalant à environ une heure de perfusion. Chaque bolus sera suivi d'une période sans injection possible (période réfractaire) de 10 minutes minimum.
3/ Adaptation posologique :
Fréquence de l'évaluation (degré de soulagement de la douleur, présence d'effet indésirable) : il ne faut pas s'attarder sur une posologie qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée, principalement à l'instauration du traitement, tant que la douleur n'est pas contrôlée.
Augmentation de la posologie : si la douleur n'est pas contrôlée, il convient d'augmenter la posologie quotidienne de morphine d'environ 30 à 50 %. Dans ce processus d'ajustement des doses, il n'y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
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Mode d'emploi :
La solution est incolore ou peut présenter une légère coloration brune.
Afin d'assurer la solubilisation totale de la morphine, amener ce médicament à une température comprise entre 25 et 40° C, une heure au minimum avant utilisation et s'assurer de la limpidité de la solution.
Agiter les ampoules avant utilisation.
Utiliser immédiatement après ouverture de l'ampoule autocassable.
Ne pas utiliser le contenu d'une ampoule déjà entamée.
Prélever le contenu de l'ampoule dans des conditions d'asepsie rigoureuse avec du matériel à usage unique.
La solution peut être diluée pour perfusion dans une solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % ou de glucose à 5 %.
Après dilution dans une solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % ou de glucose à 5 %, la stabilité physico-chimique a été démontrée pendant 48 heures.
D'un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement après reconstitution. S'il n'est pas utilisé immédiatement, les temps de stockage et les conditions avant utilisation sont de la responsabilité de l'utilisateur et ne devraient normalement pas dépasser 24 heures entre 2° C et 8° C sauf si la reconstitution a été faite dans des conditions aseptiques contrôlées et validées.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue(s) :

Hypersensibilité aux morphiniques
Insuffisance respiratoire sévère
Insuffisance hépatique sévère
Traumatisme crânien
Hypertension intracrânienne
Epilepsie non contrôlée
Allaitement

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

Respecter les conditions d'utilisation du médicament
- Ces présentations ne sont pas adaptées à l'injection péridurale, intrathécale, intra-ventriculaire, ni aux injections uniques par voie sous-cutanée ou intraveineuse.
- En raison de leur concentration, ces présentations en ampoule de 5 ml et 20 ml sont destinées à des patients en cours de traitement morphinique et particulièrement adaptée aux techniques d'administration continue chez l'adulte.
Posologie à adapter au besoin analgésique pendant le traitement
- Dans le contexte du traitement de la douleur, l'augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas, le plus souvent, d'un processus d'accoutumance.
- Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du patient. Elle témoigne le plus souvent d'un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
Lorsque l'étiologie de la douleur est traitée simultanément : il convient alors d'adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.
Risque de dépendance
- La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendances physique et psychique peuvent alors s'observer, ainsi qu'une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d'administrations répétées.
- Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.
Risque de syndrome de sevrage
En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l'évolution de la douleur, l'arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants : bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhée, myalgies, arthralgies.
Surveillance de la fonction respiratoire pendant le traitement
L'utilisation de morphine injectable doit s'accompagner d'une surveillance de l'intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d'autant plus rapprochée qu'il s'agit d'une douleur aiguë, que l'instauration du traitement est récente et que la voie est centrale.
Hypovolémie
La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas d'hypovolémie :
En cas d'hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L'hypovolémie sera donc corrigée avant l'administration de morphine.
Insuffisance rénale
La morphine doit être utilisée avec précaution chez l'insuffisant rénal :
L'élimination rénale de la morphine, sous la forme d'un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d'administration à l'état clinique.
Insuffisance respiratoire
La morphine doit être utilisée avec précaution chez l'insuffisant respiratoire non décompensé :
La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d'appel d'une décompensation.
Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d'autres traitements antalgiques d'action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l'apparition brutale d'une insuffisance respiratoire.
Insuffisance hépatique
La morphine doit être utilisée avec précaution chez l'insuffisant hépatique :
L'administration de morphine doit être prudente et accompagnée d'une surveillance clinique.
Sujet âgé
La morphine doit être utilisée avec précaution chez les personnes âgées et très âgées :
Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié.
Une pathologie urétro-prostatique ou vésicale, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
Les co-prescriptions de traitements psychotropes, dépresseurs du SNC ou avec un effet anti-cholinergique augmentent la survenue d'effets indésirables.
Constipation
La morphine doit être utilisée avec précaution en cas de constipation :
Il est impératif de s'assurer de l'absence de syndrome occlusif avant de mettre en route le traitement. La constipation est un effet indésirable connu de la morphine. Un traitement préventif doit être systématiquement prescrit.
Nourrisson de moins de 3 mois
La morphine doit être utilisée avec précaution chez le nourrisson, surtout avant 3 mois :
Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L'instauration d'un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
Ces présentations ne sont pas adaptées au nourrisson.
Hypertension intracrânienne
En cas d'augmentation de la pression intracrânienne, l'utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
Risque de rétention urinaire
La morphine doit être utilisée avec précaution en cas de troubles mictionnels :
Il existe un risque de dysurie ou de rétention d'urine, principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
Sportif
L'attention des sportifs doit être attirée sur le fait que cette spécialité contient de la morphine et que ce principe actif est inscrit sur la liste des substances dopantes.
Antécédent de toxicomanie
Des antécédents de toxicomanie permettent toutefois la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.
Ne pas absorber d'alcool pendant le traitement
Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Interaction alimentaire : alcool
Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Compatibilité avec certains solvants
La solution peut être diluée pour perfusion dans une solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % ou de glucose à 5 %.
Après dilution dans une solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % ou de glucose à 5 %, la stabilité physico-chimique a été démontrée pendant 48 heures.
Incompatibilité avec certains solvants
Solutions alcalines.
Compatibilité du médicament en mélange à vérifier
Il est recommandé d'éviter de mélanger avec d'autres solutions injectables sans validation par un personnel qualifié.