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Bloc iliofascial de l'enfant

Enfant
Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Formation initiale et maintien de compétence
• Maîtrise de la technique
• Respecter les indications, contre-indications et précautions d’emploi
• Enfant monitoré et perfusé, matériel de réanimation pédiatrique prêt à l’emploi
• Parents informés
• Indications :
  • fracture de la diaphyse fémorale
  • plaies délabrantes de la face interne de cuisse
• Examen neurologique préalable consigné par écrit
• Respect des repères et de la technique
• Kit ALR spécifique, aiguilles à biseau court 24G
• AL recommandé : xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000
• Dose test et tests d’aspiration répétés
• Respect des doses maximales
• Savoir détecter précocement les signes d’intoxication et savoir y faire face
• Immobilisation systématique du membre
• Surveillance adaptée
• Traçabilité dans le dossier, transmission aux équipes relais

Indications

• Fracture de la diaphyse fémorale
• Plaies délabrantes de la face interne de cuisse

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

• Infection locale
• Brûlure ou plaie située situées dans la zone du point de ponction
• Troubles majeurs de l’hémostase
• Porphyrie
• Allergie aux anesthésiques locaux
• Refus parental

CONTRE-INDICATIONS AUTRES

• Contre-indication relative aux solutions adrénalinées : cardiopathies ischémiques mal compensées et thyrotoxicose
• La présence de signes neurologiques de lésions nerveuses ne constitue pas une contre-indication formelle à la technique mais peut inciter à utiliser d’autres techniques analgésiques (risque médico-légal)

Présentation du matériel

Description de la technique

• Patient en décubitus dorsal, informé de la technique
• Information des parents, en particulier sur le risque d’échec
• Examen préalable neurologique du membre systématique et consigné par écrit
• Monitorage adapté en place
• Abord veineux fiable
• Penser au MEOPA pour l’installation de l’enfant
• Membre légèrement en abduction, rotation externe si possible
• Asepsie rigoureuse
• Repères :
  • fichier_832 Bloc du nerf fémoral 1
  • fichier_833 Bloc du nerf fémoral 2
  • arcade crurale : entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis
  • jonction 1/3 externe – 2/3  interne à 0,5 cm en dessous de l’arcade crurale
  • en dedans du bord interne des muscles de la face antérieure de la cuisse
• Aiguille insérée perpendiculaire au plan cutané
• L’aiguille franchit la peau puis les fascia lata (1^er ressaut) et iliaca (2^e ressaut) pour arriver dans l’espace iliofascial ; il n’est pas exceptionnel que le passage des fascias ne soit perçu qu’une fois
• Test d’aspiration
• Dose test de 0,1 ml/kg de xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000
• Vérifier la FC, la pression artérielle et l’ECG (modifications de l’onde T ou du segment ST en 10 sec)
• Injection lente et fractionnée (1/4 de la dose toutes les 30 secondes), facile et indolore, tests d’aspirations répétés
• Dose recommandée = 1 mL/année d’âge de xylocaïne 1% adrénalinée
• Rechercher les signes cliniques d’intoxication aux anesthésiques locaux (goût métallique dans la bouche, sensation de malaise, nausées, acouphènes, …)
• Dose maximale : 6-7 mg/ kg de xylocaïne adrénalinée
• Dose maximale : 5 mg/kg de xylocaïne non-adrénalinée
• Immobilisation systématique du membre
• Traçabilité dans le dossier

Précautions d’emploi

• Monitorage systématique : Scope, SpO₂, PNI, FC, FR et capnographie en cas de sédation profonde ou d’anesthésie générale
• Voie veineuse périphérique en place
• Immobilisation du membre systématique (évite les lésions neurologiques secondaires liées à la mobilisation intempestive du foyer de fracture)
• Circonstances imposant l’arrêt immédiat du geste :
  • apparition  d’un reflux sanguin
  • apparition d’une douleur aiguë fulgurante dans le territoire du nerf fémoral (injection intraneuronale)
  • apparition de signes de neurotoxicité : Apparition de manifestations cardiaques : pâleur, tachycardie, troubles du rythme, HoTA ou HTA, arrêt circulatoire
• Savoir attendre le délai d’action de 5 à 20 minutes avant de parler d’échec
• Pas d’escalade de sédation vigile en cas d’échec ; changer de technique
• En cas d’analgésie initiale par morphine IV, attention à la levée des effets secondaires éventuels des morphiniques : importance de la surveillance
• Une sédation associée peut être nécessaire pour la réalisation du geste :
  • cependant, une analyse de la balance bénéfice-risque doit être réalisée avec une surveillance adaptée
  • une anesthésie générale peut parfois être préférable à une sédation « trop profonde »

Pièges éventuels

• Taux de succès de 88% pour le nerf fémoral, de 90% pour le nerf cutané latéral et de 38% pour le nerf obturateur
• Bloc sensitif isolé ; ne pas rechercher un bloc moteur

Complications

NEUROLOGIQUES

• Lésion du nerf par ponction directe ou injection intraneuronale
• Lésion neurologique secondaire par mobilisation du foyer de fracture

SYSTEMIQUES

• Intoxication aux AL

Signes d’intoxications neurologiques 

• Vertiges
• Nausées
• Goût métallique dans la bouche
• Malaise général avec angoisse
• Acouphènes
• Dysesthésies
• Céphalées
• Logorrhée
• Empâtement de la parole
• Convulsions
• Etc.

Signes d’intoxications cardiaques :

• Pâleur,
• Tachycardie
• Arythmies, TV, FV
• Bradycardies
• HoTA ou HTA
• Arrêt circulatoire

AUTRES

• Septique
• Allergie
• Méthémoglobinémie exceptionelle
• Sédation trop profonde, inhalation, dépression respiratoir

Surveillance

• Scores de douleurs adaptés à l’enfant (visages, EVS, EVA, EN, Evendol, etc.)
• Scores de sédation adaptés à l’enfant (score de Rosen)
• Surveillance de l’état neurologique, hémodynamique et respiratoire
• Surveillance du bloc sensitif

Auteur(s) : Agnès RICARD-HIBON