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héparine sodique
Anticoagulant : héparines non fractionnées
Héparine Sodique
Contre-indications
Absolues : Accident vasculaire cérébral hémorragique. Risque d’hémorragique sauf
CIVD. Hypersensibilité à l’un des composants. Lésion susceptible de saigner. Antécédents
de thrombopénie due à l’héparine. Rachianesthésie. Anesthésie péridurale.
Relatives : Accident vasculaire cérébral. Endocardite infectieuse aiguë sauf sur pro-
thèse mécanique. Hypertension artérielle non contrôlée.
Intraveineuse/P.S.E.
Traitement curatif des thromboses veineuses profondes
constituées et de l’embolie pulmonaire, à la phase aiguë,
de l’infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l’ango
instable, à la phase aiguë, des embolies artérielles
extracérébrales, de certains cas de coagulopathie.
r
Indication
Traitement préventif des accidents thromboemboliques artériels
en cas de cardiopathie
emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie
vasculaire artérielle.
Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation
extra-corporelle et d’épuration extra rénale.
Traitement curatif et en prévention des accident
s
thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène :
Hors coagulopathie : bolus IVD de 50 UI/kg.
Dose initiale : 20 UI/kg/h, soit 500 UI/kg/24 h.
Adaptation en fonction des résultats du contrôle biologique.
Coagulopathies : dose inférieure.
Surveillance biologique au minimum quotidienne.
Premier prélèvement : 6 h après le début du traitement.
Prélèvement 4 à 6 h après chaque modification de dose.
Objectifs : TCA : entre 1,5 et 3 fois le témoin, activité anti-Xa
(
héparinémie) (préféré en cas d’anomalies du TCA
Posologie
préexistantes, chez les malades de réanimation et en cas
de syndrome inflammatoire marqué) : entre 0,2 et 0,6 UI/mL.
Relais par les anticoagulants oraux : entre le
er
e
1 et le 3 jour.
Objectif : durée totale de l’héparinothérapie : 7 à 10 jours.
Interruption de l’héparinothérapie : après 2 jours consécutifs
avec un INR dans la zone thérapeutique souhaitable.
Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas
de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle
ou prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extra
-
corporelle et d’épuration extra rénale
: posologie et surveillance
biologique en fonction de chaque situation clinique.
héparine sodiqu
e
199
Intraveineuse/P.S.E.
Solution à 2 500 UI/1 mL, 5 000 UI/1 mL, 10 000 UI/2 mL,
5 000 UI/5 mL.
Présentation
Préparation
2
Solution prête à l’emploi.
(
Reconstitution)
Préparation
IV : pas de dilution.
P.S.E. : 25 000 UI dans qsp 50 mL de chlorure de sodium 0,9 %.
(
Dilution)
IV.
Administratio
n
P.S.E. : vitesse de perfusion : voir tableau suivant.
Ne pas laisser la même seringue en place au-delà de 24 h.
Vitesse de perfusion P.S.E. pour 25 000 UI dans une seringue de 50 mL (mL/h).
Posologie (UI/24 h)
Vitesse (mL/h)
Posologie (UI/24 h)
32 000
Vitesse (mL/h)
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
2 000
4 000
6 000
8 000
0 000
2 000
4 000
6 000
8 000
0 000
1
2,7
2,8
3
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2
34 000
36 000
38 000
3,2
3,3
3,5
3,7
3,8
4
40 000
42 000
44 000
2,2
2,3
2,5
46 000
48 000
50 000
4,2
Précautions d’emploi – surveillance
Utilisation prudente ou déconseillée en cas d’antécédent d’ulcère digestif, de maladies
vasculaires de la choriorétine, en période postopératoire après chirurgie du cervea
u
et de la moelle épinière, en cas de diabéte, insuffisance rénale chronique, acidose
métabolique préexistante, traitement par des médicaments susceptibles d’augmenter la
kaliémie tels que les IEC et les AINS.
Ne pas injecter par voie IM
Surveillance de la numération plaquettaire nécessaire, quelles que soient l’indication
du traitement et la posologie administrée avant traitement puis deux fois pa
r
semaine pendant 21 jours ; au-delà de cette période, une fois par semaine jusqu’à
l’arrêt du traitement.
En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, infarctus du myocarde, ischémie
aiguë des membres inférieurs, embolie pulmonaire, phlébite : si aggravation de la
200
Hématologie – Hémostase
thrombose, rechercher systématiquement d’une thrombopénie induite par l’hépa
-
e
e
rine (TIH) (entre le 5 et le 21 jour suivant l’instauration du traitement héparinique,
e
avec un pic de fréquence aux environs du 10 jour ; plaquettes < 100 000 et/ou une
chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives) à la numéra
-
tion plaquettaire. Arrêt de l’héparinothérapie. Faire pratiquer des tests d’agrégatio
n
plaquettaire in vitro ou des tests immunologiques.
Si poursuite de l’anticoagulation indispensable : relais par danaparoïde sodique ou
hirudine. Relais par les anti-vitamines K (AVK) qu’après normalisation de la numéra-
tion plaquettaire.
Tenir compte de la teneur en sodium.
Grossesse
Utilisation possible.
Allaitemen
t
Utilisation possible.
Effets indésirables
Hémorragie. Thrombopénie. Urticaire. Conjonctivite. Rhinite. Asthme. Cyanose.
Tachypnée. Sensation d’oppression thoracique. Fièvre. Frisson. Œdème de Quincke.
Choc anaphylactique. Eosinophilie. Hypersensibilité. Augmentation des trans
aminases. Alopécie. Priapisme. Hypoaldostéronisme.
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