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22 lépirudine
Anticoagulant : hirudine recombinante
®
Refludan
Contre-indications
Hypersensibilité connue à la lépirudine, aux hirudines ou à l’un des excipients. Gros
-
sesse. Allaitement. Hémorragie en cours ou tendance hémorragique. Ponction de
gros vaisseaux ou biopsie d’organe récents. Présence d’anomalies vasculaires ou
organiques. Antécédent récent d’accident vasculaire cérébral, ischémique ou hémor-
ragique, ou de chirurgie intracrânienne. Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
Endocardite bactérienne. Insuffisance rénale à un stade avancé. Diathèse hémorragique.
Intervention chirurgicale majeure récente. Hémorragie récente (intracrânienne, gastro-
intestinale, intraoculaire, pulmonaire). Signes hémorragiques manifestes. Poussée
évolutive récente d’ulcère gastroduodénal. Âge > 65 ans.
Intraveineuse/P.S.E.
Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints
d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II
et de maladie thromboembolique nécessitant un traitement
antithrombotique par voie parentérale. Diagnostic par le test
Indication
d’activation plaquettaire induite par l’héparine ou un test
équivalent.
Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteint
d’une TIH de type II et de maladie thromboemboliqu : bolus IV :
,4 mg/kg, suivi de 0,15 mg/kg/h en perfusion intraveineuse
s
e
0
continue pendant 2 à 10 jours, voire plus si l’état clinique
du patient le nécessite.
Adaptation posologique :
Si TCA > limite supérieure de la zone thérapeutique : arrêt
de la perfusion pendant 2 h puis reprise à un débit réduit
de moitié avec nouveau contrôle du TCA fait 4 h plus tard,
puis si nouveau TCA < limite inférieure de la zone thérapeutique,
augmenter le débit de perfusion de 20 %
avec nouveau contrôle du TCA fait 4 h plus tard.
Poursuivre ce schéma d’adaptation si nécessaire.
Si TCA chutant en dessous de la limite inférieure de la zone
thérapeutique : bolus IV supplémentaire de 0,1 mg/kg
tous les 2 jours, sous contrôles répétés du TCA.
Insuffisance rénale : bolus IV : 0,2 mg/kg. Clairance
de la créatinine (mL/min) entre 45 à 60 mL/min :
Posologie
↓
50 % de la dose initiale ; entre 30 à 44 mL/min :
30 % ; 15 à 29 mL/min : 15 % ; < 15 mL/min :
↓
↓
éviter ou arrêter la perfusion. Surveillance plus fréquente
du TCA obligatoire.
202
Hématologie – Hémostase
Intraveineuse/P.S.E.
Relais par anticoagulant oral : qu’après normalisation
du taux des plaquettes. Pas de dose de charge.
Poursuite du traitement anticoagulant parentéral
pendant 4 à 5 jours et arrêt lorsque l’INR sera stabilisé
au seuil d’anticoagulation désiré.
Patients atteints de TIH de type II : réduction de dose
indispensable.
Présentation
Préparation
Poudre : 50 mg.
Bolus IV : 50 mg dans 1 mL d’eau p.p.i. ou de chlorure
de sodium 0,9 %.
P.S.E. : 2 × 50 mg dans 1 mL d’eau p.p.i. ou de chlorure
de sodium 0,9 %.
(
Reconstitution)
Bolus IV (solution à 5 mg/mL) : jusqu’à un volume total
de 10 mL de chlorure de sodium 0,9 % ou de glucosé 5 %.
P.S.E. (solution à 2 mg/mL) : jusqu’à un volume total
de 50 mL de chlorure de sodium 0,9 % ou de glucosé 5 %.
Préparation
Dilution)
(
Bolus IV (volume à injecter) et P.S.E. (vitesse de perfusion) :
voir tableaux suivants.
Administratio
n
P.S.E. : ne pas laisser la même seringue en place
au-delà de 12 h.
Seringues en polypropylène.
Volume (mL) à injecter en bolus IV pour 5 mg/mL.
Poids (kg)
50
60
70
80
90
100
110
Posologie (mg/kg)
0
0
,4
,2
4,0
2,0
4,8
2,4
5,6
2,8
6,4
3,2
7,2
3,6
8,0
4,0
8,
4,
8
4
Vitesse de perfusion P.S.E. pour 2 mg/mL (mL/h).
Poids (kg)
50
60
70
80
90
100
110
8,3
Posologie (mg/kg/h)
0
0
,15
,1
3,8
2,5
4,5
3,0
5,3
3,5
6
6,8
4,5
7,5
5,0
4,0
5,5
lépirudine
203
Incompatibilités
Ne pas mélanger à un autre médicament.
Précautions d’emploi – surveillance
Utilisation prudente ou déconseillée en cas de traitement précédent par l’hirudine
ou un analogue de l’hirudine, insuffisance hépatique, cirrhose du foie, associatio
n
aux agents thrombolytiques.
Surveillance étroite du TCA lors d’un traitement prolongé.
Réactions, douleur possibles au point d’injection.
Grossesse
Déconseillé ou contre-indiqué.
Allaitemen
t
Déconseillé ou contre-indiqué.
Effets indésirables
Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes. Anémie ou baisse du taux d’hémoglobine
sans cause de saignement manifeste, hématome, saignement au niveau des sites
de ponction, épistaxis, hématurie, saignement gastro-intestinal, saignement vaginal,
saignement rectal, hémorragie pulmonaire, hémothorax postopératoire, hémopéricarde,
saignement intracrânien. Bouffées de chaleur. Choc, pouvant être fatal. Toux, stridor,
dyspnée. Réactions allergiques cutanées, éruptions cutanées, prurit, urticaire, angio
-
œdème, œdème facial, œdème lingual, œdème laryngé. Fièvre, frissons. Formation
d’anticorps anti-hirudine.
Conditions de conservation
Conserver le flacon dans l’emballage extérieur et à une température ne dépassant
pas 25 °C. Ne pas congeler.